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1、小儿膏方临床应用拾萃,膏方，是中医常用剂型之一。现在所称的“冬令膏方”，准确的说是“膏滋药方”，它秉承“治未病”思想，作为体虚者冬令调补之用。,小儿膏方虽然起步较晚，但近年来临床应用日渐成熟，独具特色，已成为膏方应用不可或缺的组成部分。,小儿膏方的特点,小儿生理特点,“纯阳之体”，生机蓬勃，发育迅速，所以有不宜过早服用补品之说，故文献中少有记载有关小儿膏方的内容。 小儿脏腑娇嫩，形气未充，再加上饮食不知自节，寒温不能自调，易感外邪，内伤饮食，导致疾病反复。,80年代起，江、浙、沪等地将冬令膏方调补的方法引进儿科，用于扶正祛邪，强身健体。 目前，通过膏方合理调补，增强小儿体质，促进生长发育，已达
2、成共识。 小儿从初生到成年，处于不断生长发育的过程中，无论在形体、生理、病理等方面都与成人有所不同，年龄越小越显著。因此，不能简单地把小儿看成是成人的缩影。所以，小儿膏方不同于成人，组方亦有特殊之处。,根据“虚者补之”的治疗原则，膏方适用于年龄约在5周岁以上，体质虚弱及生长发育迟缓而无器质性疾病者，或者慢性病缓解期临床辨证属于虚证，或虚中夹实者： 反复呼吸道感染间歇期、哮喘缓解期、慢性鼻炎、营养不良、厌食症、遗尿症等。 如果是素膏，则适应症更为广泛，可用于治疗慢性疾病的一种新剂型。,小儿膏方的应用范围,中药饮片 细料药 胶类 干果类 调味品 酒类,小儿膏方组成,中药饮片 小儿膏方之药味比成人少
3、，一般在20-30味左右。每味药的剂量是平时处方量的10-20倍，一料膏方饮片总剂量为2000-3000g左右。,细料药 即贵重药品之统称，一般另炖或另煎后兑入，或打粉后收膏时直接加入，以保证药效。小儿膏方常用的细料药不多，参类有红参、生晒参、西洋参等；动物类有羚羊角粉、蛤蚧粉、猴枣散等；植物类有川贝粉、三七粉、铁皮石斛、灵芝孢子粉等。,胶类 根据体质和疾病可选用阿胶、龟板胶、鳖甲胶、黄明胶、鹿角胶等，一般选用2种，少数用1种或3种。小儿膏方胶类用量宜小，或不用。一料膏方总用胶量为100-300g，内有伏痰、食积者，用100-150g即可，体虚无实邪无兼夹者可增至200-300g。,干果类 小
4、儿膏方常选用药食两用果品，如红枣、黑枣、莲子、龙眼肉、芝麻、核桃肉、白果、桑葚子、赤小豆等，一般用2-4味。其中红枣、莲子、桑葚子几乎每人可用，夹实者，可减少剂量。龙眼肉用于气血不足者；核桃肉用于生长发育迟缓等肾虚者；白果常用于哮喘等痰饮咳喘之人。制作素膏时，可用枣泥、莲子泥、桑葚泥等代替胶类。,调味品 主要是糖类，如冰糖、红糖、饴糖、蜂蜜等，一般用1-2味。小儿膏方中胶类剂量偏小，为使膏方稠厚，糖类用量可稍大，其用量大多为200-400g，制作素膏时可用至600g。具有改善口感，治疗配伍和收膏之作用。气虚者宜用饴糖；阳虚者多用红糖；阴虚便秘者可用蜂蜜。,酒类 以陈年绍兴黄酒为佳，黄酒与胶的比
5、例是11。,膏方每方由2-4个成方组成，应病随证加减。 膏方所用药味多，需主次分明，配伍得当，组方严谨，补养为主，兼顾祛邪治病，达到扶正祛邪，补虚治病之功效。 膏方所用药物一般可分为 补益类、治疗类、辅助类。,小儿膏方的配伍,补益类 为膏方的主药，药味最多，可占到50%以上，根据药味总数和兼夹病证之轻重而变化。补益药包括补气药、养血药、滋阴药、温阳药等。小儿为“稚阴稚阳”之体，使用补益药时宜平和柔润，阴阳相济。,补气药 小儿“脾常不足，肺常不足”，临床上肺脾气虚最为常见。 常用党参、红参、生晒参、太子参、白术、黄芪、山药、米仁、扁豆、炙甘草等。 党参味甘性平，入肺脾两经，补脾养胃、润肺生津、补
6、中益气；若气虚兼有阳虚者，可用红参补气温阳，兼有阴虚者，使用太子参益气养阴为妥；气虚明显者可用少量生晒参。人参味甘性温而燥，具有激素样作用和促性腺功能，10岁以下小儿应用尤需谨慎，可用党参代替。,养血药 常用当归、白芍、熟地黄、制首乌、丹参、红枣、桑椹子、龙眼肉等。当归、白芍补血每方必用；常与补气药党参、白术等合用，益气生血。,滋阴药 常用生地、女贞子、枸杞子、黄精、铁皮石斛、玉竹、百合、麦冬、天冬、南沙参、北沙参等。 铁皮石斛具有滋养阴津、补益脾胃功效，多糖含量高，粘稠度大，是制作素膏之首选；如遇脾胃虚寒者，可配与党参、红枣同服。 燕窝、冬虫夏草之类在 小儿膏方中应慎用。,温阳药 小儿使用温
7、阳药需合理选择，注意配伍，宜平补慎用温补，尽可能达到补肾而无性早熟之弊。 常用益智仁、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等，温补肾阳而不燥；与生地、熟地、黄精、桑葚子等合用，阴阳平补，无偏胜之虑。,治疗类 指膏方中用以祛病邪，消症状，疗痼疾之药物，因病因证而入，应用不宜过多，纯虚证者可不用此类药物。 小儿膏方常对应伏痰、食积、郁热，选择应用此类药物，如兼伏痰，加苏子、制半夏、陈皮运脾化痰；夹食积，常用山楂、神曲消积和中；有郁热，选用玄参、僵蚕清解郁热。 针对不同疾病可精选药物，随方加入，如遗尿症常加用桑螵蛸、金樱子等固涩缩尿；过敏性鼻炎可加用防风、辛夷、蝉衣等祛风脱敏。,辅助类 主要指理气助运药物，可根据
8、膏方用药之滋腻程度与服药者脾胃功能情况酌情选用，如砂仁、陈皮、苍术、茯苓、佛手等，使整个方剂疏补结合，以防碍中。 便干者宜用枳壳，便溏者可选木香，苔腻者加用豆蔻，腹胀者可用厚朴。,小儿膏方的应用进展,2007年以来，在中医治未病工作推动下，随着体质辨识的推广应用，浙江省中医院和广东省中医院率先开展了“辨体膏方”的临床研究和应用。 近年来，膏方应用季节和范围逐步扩大，由冬令延伸至四季，称为“夏季膏方”、“冬病夏治膏方”，也有称“四季膏方”。 现在的膏方从某种意义上来说，更多的是作为一种中药剂型，调治慢性疾病，以满足人们的需求。,小儿辨体膏方,小儿辨体膏方是在体质辨识的基础上，针对气虚质、阳虚质、
9、阴虚质和痰湿质而调制的膏方，适用于疾病缓解期或间歇期症状不明显，甚至“无症可辨”者。 怎么开小儿辨体膏方呢？ 首先要进行体质辨识 根据体质辨识结果 因“质”择方。,小儿辨体膏方,辨体膏方组方原则 补益类药物以体质协定处方为主，如气虚质方、阳虚质方、阴虚质方和痰湿质方等；因病因证辅以治疗药物；佐以理气助运药；再配以干果类、胶类、调味品等，合而成方。,协定处方是关键,小儿辨体膏方,气虚质方 方剂：玉屏风散、参苓白术散、八珍汤等 参考药物：党参、白术、黄芪、山药、米仁、扁豆、炙甘草、当归、白芍、茯苓、陈皮、砂仁、防风 干果类：红枣、莲子 胶类药：阿胶、龟板胶 调味品：黄酒、饴糖,小儿四季膏方,四季膏
10、方就是根据服用者的体质、疾病以及四时气候来配方，专门熬制的。 春夏膏方不易保存，不适合用罐装，可用小袋真空包装的膏方，每袋在15-20克左右。小包装膏方服用时可直接将小袋加温像喝酸奶一样服用，也可以将膏药倒出用温水冲服。,小儿四季膏方,荤膏是以动物的胶类收膏的；素膏是以植物药、糖类收成的膏。 素膏就是用枣泥、莲子泥、桑葚泥等果泥，以及鲜铁皮石斛等粘度大的植物代替阿胶等胶类药作为收膏的膏剂，纯植物的素膏更益被儿童吸收。 素膏更适用于虚实夹杂证，病情迁延反复，需长期服药；或春夏季节调补，起到清中有补，治中寓补的作用。,春夏助长膏方 据世界卫生组织研究表明，春天是孩子生长最快的季节。 脾胃为气血生化
11、之源，“后天之本”，与生长发育关系最为密切。 女孩子10-12岁，男孩子11-13岁是生长发育第二个高峰期，这个时期根据体质，选用参苓白术散、六君子汤、八珍汤等经典方剂，加工熬制成膏剂服用，具有调和脾胃，补益气血，促进生长发育的功效。收膏剂宜采用红枣泥、莲子泥、冰糖或饴糖。,小儿哮喘膏方 中医药在治疗哮喘方面凸显出独特的优势。哮喘缓解期在夏季进行冬病夏治，穴位敷贴；冬季给予膏方调补，控制哮喘发作，已广泛开展。 小儿哮喘缓解期以肺阴虚、或肺脾气虚，痰热内蕴者居多。 哮喘缓解期治疗当以养阴清热，润肺健脾，化痰平喘为主。方选生脉散、玉屏风散、泻白散、温胆汤、六君子汤等。内有痰热，素膏为宜，常采用鲜铁
12、皮石斛、白果泥和冰糖收膏。,小儿抽动症膏方 小儿抽动症特点是症状繁多，病因复杂，到了后期，虽然症状得到控制，但病症易反复，常因饮食所伤、劳累疲倦和外感疾病而复发。临床可见肺虚易感，风邪留恋，内通于肝，而抽动不已；或因脾常不足，过食肥甘，积食生痰，阻于经络，气滞血瘀，抽动日久的病例。,小儿抽动症膏方 抽动症的处方药味较多，又需长期服药，小儿顺从性差。与汤剂比较，膏方可以“面面俱到”，由几个方剂共同成方，标本兼顾；制作加工精到，煎煮浓缩，药性稳定；口感好，每日服用剂量小，便于坚持服用等优势。 组方可根据辨证选用平肝熄风、疏肝健脾、化痰消食、养血活血等药物，如天麻钩藤饮、大定风珠、三甲复脉汤、逍遥散
13、、温胆汤、参苓白术散、桂枝龙牡汤等。 收膏剂宜采用鲜铁皮石斛和冰糖。,病案举例,病案一 刘某，男，5岁。丽水庆元。 初诊：2012年11月19日。 素体肺脾不足，易感风邪，肺失宣发，凝液为痰；脾虚不运，生湿酿痰，上贮于肺，致幼时易感，咳嗽缠绵。李中梓曰“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”近2年来，患儿感邪致咳，引动伏痰，发为哮喘，每年3-4次。诊见患儿形体消瘦，食欲不佳，大便偏干，寐初出汗，皮肤湿疹，咽喉红肿，舌红苔白腻，脉滑数。病属哮喘缓解期，乃阴虚体质之象，病位于肺脾，内蕴痰热。入冬调补肺脾，以培其本，调补之中，当寓清化痰热，以却病也。,处
14、方 太子参60g，麦冬60g，五味子45g，黄芪60g，白术60 g， 防风30g，茯苓100g，米仁100g，制半夏60g，陈皮60g， 桑白皮60g，地骨皮60g，紫菀60g，款冬花60g，苏子60g， 葶苈子60g，竹茹100 g，玄参60g，地肤子60g，蝉衣45g， 枳壳60g，杭白芍60g，甘草30g，丹参60g，鲜铁皮石斛200g。 水煎浓缩。加白果泥100g，莲子泥300g，冰糖500g，收膏。,二诊 2013年11月22日 经膏方调治后，感冒次数减少，哮喘发作1次，易于控制，湿疹已愈，舌红苔白，脉数。再拟调补肺脾，清化痰热。 太子参60g，麦冬60g，五味子45g，黄芪60g
15、，白术60g， 防风30g，茯苓100g，米仁100g，扁豆100g，山药100g， 制半夏60g，陈皮60g，桑白皮60g，地骨皮60g，紫菀60g， 款冬花60g，苏子60g，葶苈子60g，竹茹100g，枳壳60g， 杭白芍60g，甘草30g，丹参60g，鲜铁皮石斛200g。 水煎浓缩。加红枣泥250g，莲子泥250g，冰糖500g，收膏。,病案二 王某，男，13岁。丽水市。 初诊：2012年12月7日。 患儿先天禀赋不足，感受外邪，从阳化热，引动肝风，一年前出现摇头耸肩，经西药治疗后缓解。半年前，迎考初中，学习负担压力过重，抽动复发。诊时肩部、颈部抽动频繁，难以控制，患儿苦不堪言，脾气急躁，入睡困难，大便偏烂，手足不温，舌红苔中腻，脉弦滑。 证属脾虚肝旺，痰湿阻络，寒热虚实夹杂。治以调和肝脾，通络化痰，熄风止痉。,处方 党参150g，白术100g，茯苓150g，陈皮100g，蝉衣100g， 僵蚕100g，钩藤20
