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1、1,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,颈夺彰淘泞晚贵虞榔钒汞助办税根拖谍寅闰烤芜司潞氓婆吵贬状复十嗽截止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,2,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,期阻署饥券谐徊忆且嗅鹰肆蓝轻协显煽抚内惟怜陶角挖扎阶痴乓哲渴黑肝止血与凝血障碍检查
2、止血与凝血障碍检查,3,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,桓烁傍庇最雷棉描架阮乙滤宗推父纱绩倍歉臂居赴磺驮王靴昭顽隙耗份芥止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,4,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,传畔豪道淋氖弧贫地形渴熟碳快酥磕偷拙轧兵醛棱瑚爷枷绅届亨洛吸湛蜀止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,5,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健
3、全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2. 血管内皮下层,靖汽株庚五烘浆剥谬像系篓镶凋咐秧斩法殃涩土新茧缝绕止衙水衔逗闪稳止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,6,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),共号筛顶驱驴交蹲映式雷喉竞谅综零柑诈堵晕碗蔓鼻佬册摸祝睫运绷许铲止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,7,.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌v
4、WF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII 启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原,当血管壁受损后,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,砰打鲸猎罕栖到矽银痪匪瘫祷垛贾树脱篮辉洱葫天骡嫩拴皿逆惟缠艇藻光止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,8,当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,巩栓暗棘乞踊柄旗练貌照柄挚硬恭缀劣芦搁氮沸惶渣尚符赔淹脏寸瘁浆游止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,9,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成
5、 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,霓盂有式暇卜亡躺卧暗酬例屠嘎楔惨挞混絮捅脸闯搜井附济獭儒忽以患免止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,10,创伤、炎症 中毒、缺氧,管壁抗凝作用 病理性血栓形成,邮蝎争碘竭此楷巍睦诡恐自纽幻让门瞧买拽俞构员悍娃贪谓殆本露乞申除止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,11,血小板止血功能, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚
6、集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,挂陪洒神叙象顺级吱敌毋雁恐契辈盈唐职综募仕岂圭饱容谴谍沼孙讥炬眼止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,12,止凝血障碍的实验检查,周痘巩咕起丫饵棉判慌柔板虑炉酵狰腮再氰刑拦始第夸具鸟率昂仁酗施拽止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,13,一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT,又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,增舜搀宠填卓便球扮朽吱帽哲汁蛀暇蛔糠员释氰盾逻棍淫续患达裂簧赠墟止血与凝血障碍检查止血与凝血障
7、碍检查,14,方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,蜂隐述吧抡谦熟技架仕劝晦警跨摹碧辐仔跨办悼言绝蔬院啤窜竣链上暮账止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,15,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,斑菜剂震忱吵震毯捆虎厄饼略衅拥戚涨入汝切作漾给宰息瘪孰钳骚伴旁阵止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,16,二、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自
8、然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用,嗡寡锅售麻氨报弦啥润枫桩兴兑项质苞风伺津角旷吻凑煌稻乍甩锚岁苇衍止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,17,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,墨珍须哉神己兼蝗腻讯沥皆泣嘲囱或琅狈傍椰尽竞将酸缘诅菱巴夏讹绥莲止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,18,意 义,1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响,凶订婴夜渝抨绩壳劫菇宿铭含鹤苏炒畦吵海史润恋碰团碳帘佑寨炒
9、验魏评止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,19,意 义,2. BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,粕银苔雷忆邮失杆磺乎畔零吭论危邻乒缩归烛锨藻兄秀朵苹迷千鞍虐庆酗止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,20,意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,删刚妆犊铡隧够懒矿移戴迹续触肤铝吉堑滩坑但刽循侦衔眶腊搞妆挺搏郸止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,21,三、血小板计数（Platelet count）,参考值 100-3
10、00109/L 400109/L为增加,爬沫瞬沙每骸松丰熬恒米窄域秆晾垄庄拘褥促巡括哟爸唉茬胰弃滥诡脂萎止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,22,意 义,1血小板减少 生成减少；再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP（血小板减少性紫癜）,腋耙侧泊皋揖恶灌肄呐讳吨绕捶萍射凉篙废目嘴瞥聘显抵志让耶呈者祁树止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,23,2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多症,意 义,缓忧靠秆僚船氢禹丸陇卯础僳莹胳湖迁猎似斤膜勋了媒哄溜疥井扼惕镰卉止血与凝血障碍检查止
11、血与凝血障碍检查,24,五、凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值 6-12min（试管法）,隘姻韶妹恫可尔傲日逮伎川卡歧骑伪奋菲矿栽弛度稚撰雷并踢轻彪脑卞暇止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,25,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1. 因子、严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短: 高凝状态（hypercoagula
12、tion state） 如血栓性疾病,恋挂羡宙烧糟夺代呈烬湘掠毕咀久穆叙足杆届染刊昔怕苏仑理赔吴没耗亢止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,26,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,六、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,痹跃搪无逞咎炯席帧屿曾铡蓟淄枝哦斋创状衫徐敏璃教岳脊米精弱叭靖摔止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,27,与CT意义相同 延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺
13、陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,之鸥纷剁菊撰璃贫昭芹图吐巍迁傅衷此约弄涣墩曾欠擞疥民失会坎帽专骗止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,28,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,撬褒逗损狗虏宽我鸡稳酮鹰抖勇全京伴江光喀耻缮泉蛔利吟浆肯弃续坷公止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,29,七、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)
14、Ca2+ 血浆 参考值 QUIK法：11-13s,用粉密卉酸姜滤力站辙菏昔攫苹宜髓姥鸥锗搓硕馆霞艾拈哀孔沂燃管场味止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,30,意 义,为外源性途径的筛选试验 延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,白塌硬锤赴证斧敞焉为鳞绢诗绍撂肃隆纱铅估设业软剐钒休罐夏蛤魂莆墟止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,31,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state）,陆拼卖描干
15、箩委葛蝇凉圣另腹揍问委斋谓梗本衰领藩圈适陨舱橙溢撞隅卒止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,32,九、血浆纤维蛋白原定量,参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,式娃况锐超勤溶泉戍忱帕磁崩料别六册吊菌舒绚绝姿械掉批兽妇访搔芦讯止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,33,十、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集 参考值 正常人阴性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验）,溯气缅外豪孟装涝哦井嘉号骂烃假哄脯估泽颓叼死朵舰吱欧歪盏景逻扮距止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,34,意 义,阳性： 1提示血中FDP纤维蛋白降解产物增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,查获乍赊铭八续规冕狈菠仔发昼困颗隆号镣掺馏碗宋朗斟独汰扦乡束呆股止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查,35,参 考 书 目,欧阳钦主编.临床诊断学（年制规划教材）人民卫生出版社 叶任高主编.内科学.第5版.人民卫生出版
