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1、抗菌药物 合理应用与技巧,驻马店市中心医院临床药学室 乔永贵,概述 抗菌药物临床应用基本原则 抗菌药物应用技巧 抗菌药物预防应用,抗菌药物合理应用与技巧,第一节 概述,人类的健康离不开细菌。健康人有500多种细菌，数量是1014，重量达2-4磅，数目比人的细胞还多。其中99%的细菌寄生在肠道，如大肠杆菌20分钟就繁殖一代。,细菌是天然存在的微生态的一部分,皮肤 肠道 上呼吸道 尿道 生殖道,治疗剂量的 一切抗生素,显著抑制,正常 菌群,细菌,G+菌,球菌：,杆菌：,G-菌,球菌：,杆菌：,破伤风杆菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌,葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌,大肠杆菌、痢疾杆菌、 变形杆菌、
2、肺炎杆菌、 伤寒杆菌、副伤寒杆菌、 流感杆菌、铜绿假单胞菌,脑膜炎球菌、淋球菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）,淋病球菌,葡萄球菌,细菌的结构,基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质,特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞,1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代,抗菌药物的作用机制,常用术语,抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围称抗菌谱。 抗菌活性：指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。 最低抑菌浓度（MIC）:是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。 最低杀菌浓度（MBC） ：是能使活细菌数量减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度,“抗生素后效应”（Post
3、Antibiotic Effect, PAE）： 是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。 PAE的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistent effects) 对于G球菌，所有抗生素都有PAE； 对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的PAE短PAE或无PAE见于-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE,常用术语,第二节 抗菌药合理应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，
4、根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药合理应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染,下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述 病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！,主要指征：细菌性感染,17,适应证治疗用药指征：,指导原则 治疗用药有指征: 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据:患者的症状、体征 实验室检查结果(血 、尿常规等) 治疗用药无指征:
5、缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者, 均无指征应用抗菌药物 评价：有细菌感染的临床诊断（合理） 无细菌感染的临床诊断（不合理）,例 社区获得性肺炎 (CAP) 最重要的致病菌: 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,大约占4080,其次肺炎支原体.肺炎衣原体.肺炎克雷伯杆菌和嗜肺军团菌 存在两种以上致病原所致的混合感染,其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居多，首选大环内酯类,治疗用药的选择： 宜选用青霉素G（大剂量）、氨苄西林、阿莫西林，可选第一代头孢菌素大环内酯类 有革兰阴性杆菌感染，宜选用一、二代头孢菌素,可选氨苄西林/舒巴坦,医院获得性肺炎（HAP） 抗菌治疗前，先采取痰标本培养和
6、药敏试验 尽早开始经验治疗 疗程根据病原菌、病情、基础疾病等 宜采用注射剂 革兰阴性菌占6090 产主要细菌是 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆 菌、阴沟肠杆菌,选用碳青霉烯类.头霉素类. 产mpC避免用三代.可用四代.碳青霉烯类. 加酶抑制剂， 头霉素类对产mpC酶无效 肠杆菌科细菌感染宜选用第二、三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 铜绿假单胞菌感染宜选用哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、环丙沙星等,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。 无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对
7、疗效不佳的患者调整给药方案。,布鲁氏菌,典型病例,男性患者，54岁，浙江人。因发热2月半于2005年6月17日入院。患者从2个半月前开始出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感，无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等，一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。 患者既往无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。 外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培养示流感嗜血杆菌微量，5月16日第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡
8、萄球菌。抗核抗体、CT无明显异常。 曾给予奈替米星、西索米星、左氧氟沙星、亚胺培南和病毒唑等治疗均无效。 入院体检：神情。皮肤无瘀点、瘀斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无明显肿大。咽红，两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性不杂音。腹平软，肝脾未及。关节无畸形，余阴性。,该患者的病史特点为：中年男性患者，既往体健；长期从事贩羊职业30余年；反复发热2月半，发热时有畏寒、咽痛，无其他伴随症状；辅助检查除血培养和骨髓培养均有一次细菌外，其他无阳性发现；多数抗生素足量治疗无效。 根据患者病史特点，考虑为不明原因的发热待查。 由于患者既往无特殊病史，且发热2个多月以来，一般
9、情况尚可，无明显毒血症状，且对多数针对常见革兰阴性菌与阳性菌的抗菌药物治疗无效。 虽然有血培养和骨髓培养的阳性报告，但从临床表现上看与培养结果不符。 此外，由于发热时间较长超过1个月，病毒感染难以解释。 而长期发热多考虑的结核、胶原血管病、肿瘤等,均无阳性发现。 根据患者有长期贩羊的职业的流行病学特点，将其血标本送至市疾病控制中心行布鲁菌血清凝集试验，示其滴度为1：800，呈强阳性。 给予链霉素0.75每天肌肉注射，复方磺胺甲恶唑2支，一天两次静脉滴注，7日后体温下降至正常。 血培养证实布鲁菌阳性,遂确诊为布鲁菌病。,伤寒和副伤寒等沙门菌感染的治疗原则 首选氟喹诺酮类 治疗前留取血标本或粪.尿
10、标本进行细菌培养和药敏试验，按药敏结果调整用药 疗程一般为1014天，病情较重者病程初期可静脉给药，稳定后可改为口服给药 头孢曲松、头孢噻肟适于儿童和妊娠期 可选阿莫西林或氨苄西林、SMZco、氯霉素等,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,2.胃肠道感染的经验性用药 胃肠道感染中感染性腹泻的病原微生物包括细菌，病毒和原虫，病毒是最常见的病原体 补充体液，电解质是治疗腹泻最重要的方法 口服补液盐基本成分包括葡萄糖.钠.钾.氯离子和水 对于志贺菌、沙门菌属引起的感染性腹泻，痢疾样便，成人首选氟喹
11、诺酮类，儿童选复方新诺明，轻症口服，重症静脉给药，疗程37天,3. 尿路感染的经验性用药 急性非复杂性下尿路感染多为大肠埃希菌，宜选呋喃妥因，可选头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛 给药前留取清洁中段尿，进行尿常规、尿培养和药敏 保持尿路通畅,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,4.抗生素相关性腹泻 难辨梭状芽孢杆菌是一种厌氧的、革兰阳性产芽孢的细菌.是最常见的被公认的抗生素相关性腹泻的病因 难辨梭状芽孢杆菌为出生婴儿的正常菌丛，该菌感染是通过粪口途径传播的，芽孢是抗酸的，可通过胃部到达结肠并在结
12、肠定植。 当患者使用抗生素治疗时，难辨梭状芽孢杆菌可过度生长，结果肠道正常菌丛被破坏。 甲硝唑，万古霉素、益生菌对其都有治疗疗效。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,容易透过血脑屏障：氯霉素、磺胺药(SD、SMZ、TMP)、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等。 泌尿系统：氨基苷类、头孢菌素类、喹诺酮类； 前列腺：氟喹诺酮类、大环内酯类、 SMZ、TMP、四环素等。 肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。 骨组织浓度较高：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等。,抗生素的选用原则 药代动力学(
13、PK),用药次数:q6h 、q8h、q12h 在肺中的分布: 氟喹诺酮类100%、大环内酯类60%、氨基苷类40%、-内酰胺类10%; 剂量:要求足量应用.,常用品种药效学特点,青霉素类 用于G+：青霉素G、青霉素V 用于G-：替卡西林 耐青霉素酶：苯唑、氯唑西林 广谱青霉素：抗G+外 对流感嗜血杆菌等有抗菌活性的氨苄西林、阿莫西林 对多数阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性的哌拉.美洛.阿洛西林,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢曲松（罗氏芬） 头孢他啶
14、（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,常用品种药效学特点,常用品种名称 药效学特点 其他内酰胺类 头霉素类 头孢西丁 抗需氧菌.厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、 （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差） 美罗培南（美平）,常用品种药效学(PD)特点,常用品种名称 药效学特点 氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假
15、单胞菌优于庆大 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似,抗铜绿假单胞菌略差 阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用,常用品种药效学特点,常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类 第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 环丙沙星 对结核分支杆菌.肺炎支原体.解脲支原体有良效 左氧氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 氟罗沙星 用于呼吸.泌尿.消化.皮肤等处感染 吉米沙星 社区获得性肺炎.慢支急性发作 洛美沙星 用于呼吸.泌尿.腹腔.皮肤.鼻窦炎感染 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 莫西沙星 对肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对肺炎链球菌.支原
16、体.衣原体.军团菌抗菌活性强,常用品种药效学特点,常用品种名称 药效学特点 大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,常用品种药效学特点,常用品种名称 药效学特点 四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染 氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 替考拉宁 抗菌活性强于万古霉素 磷霉素 抗菌谱
