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1、,病历书写规范,宝鸡市中心医院,张 锦,8/8/2020,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。,8/8/2020,1,3,2,从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。,对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。,书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。,目 录,concept,Concept,Concept,Concept,1、基本要求 2、主诉 3
2、、现病史 4、既往史 5、个人史、婚育史、月经 史、家族史 6、体格检查 7、专科情况 8、辅助检查 9、初步诊断 10、入院诊断 11、首次病程记录 12、上级医师查房纪录 13、日常病程记录,14、出院记录（小结） 15、沟通 16、疑难病例讨论记录 17、危重症病例讨论记录 18、死亡病例讨论记录 19、抢救记录 20、术前讨论记录 21、术前小结书写 22、麻醉前（后）查房记录 23、麻醉记录书写 24、手术记录书写 25、术后首次病程记录 26、死亡记录（小结） 27、住院病案首页,前 言-1,concept,Concept,Concept,Concept,基本要求（10条） 第一条
3、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,前 言-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
4、中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,前 言-3,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定
5、后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，,前 言-4,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近
6、亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,前 言-5,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检查患者的情况（体征）。 采访者（医生）采访后看有关书籍把遗漏的症状、体征再询问、查体（再采访） 通过辅助检查综合一个基本诊断最后再能书写病历。 每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。,前 言-5,concept,Concept,Concept,Concept,主 诉-1,A
7、dd Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 1.词语应规范、严谨，尽量采用医学术语，一般不超过20个字。主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字，要尽量明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。 上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。 2.一般用症状学名词，原则上不用诊断结果或辅助检查结果代替主诉。但在确实没有症状和体征的情况下，临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。或疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗。 发现血糖升高1月 食
8、管癌术后2月，要求入院化疗,主 诉-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,3.主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，一般不超过3个。 反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天 上腹痛5年，呕血，便血1天”等 4.与现病史、第一诊断相符，主诉是现病史、诊断提炼出来的。,现病史-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,现病史 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状的部位、性质、持续时间
9、、程度、缓解或加剧因素，及其演变过程。如疼痛，应该详细询问疼痛部位、程度、性质、是持续还是阵发，有无间歇性，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛时伴随的症状。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。如发热4天，伴有胸痛、咳嗽。,现病史-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.
10、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录既放入既往史中。 书写时应注意： 1.层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 2.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。 3.对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。,第一步问基本情况,您好，我是某某医院某某科的医生，我姓王。我是你的主诊医生，现在我来进行问诊和查体，请问你叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？,第二步问现病史,这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？,糖尿病为例（主诉为口渴，饭量大
11、，上厕所频繁，体重下降）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？,既往史,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,既往史 是指患者过去的健
12、康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 书写时应注意： 1.与本次疾病无紧密关系，且不需要治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号 3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。,个人史，婚育史，月经史，家族史-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,个人史 记录出生地及长期居住
13、地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史 记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，有无子女。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 月经及生育史 月经天数 初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数 即： 5-7 152010-01-30 28-30,个人史，婚育史，月经史，家族史-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明，足月分娩数-早产数-流产或人流术-存活数，如：
14、1-0-0-1 家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；有无与遗传有关的疾病。,8/8/2020,体格检查-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体检是验证主诉、病史的过程，与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关
15、的体检项目应充分记录。 腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； 了解病状体征两者之间关系过程； 检查要按教科书要求去做，有顺序由条理，不易遗漏病情、表现、病症，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供根据和理由。,体格检查-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,体格检查-3,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,专科情况,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 外科、骨科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。,辅助检查,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,示例,Add Y
