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1、.,1,北京协和医院泌尿外科 严肃,男性不育的药物与手术治疗,.,2,目 录,一、概述 二、男性不育的现代治疗 一般治疗 药物治疗 外科手术治疗 辅助生殖技术 三、男性不育的治疗进展与展望 四、男性不育的预防,.,3,第一部分、概述一、男科学的范畴,1. 男性不育症 2. 男子性功能障碍 3. 前列腺炎 4. 男性计划生育 5. 生殖系统发育异常 6. 男性更年期 7. 生殖系统感染性疾病（性病）,.,4,二、男性生殖的忧虑人人享有生育权利,世界卫生组织在关于生殖健康的论述中指出：“人应该有生育能力，可以自由决定是否生育，何时生育，生育多少。”表达了对生育的重视。,.,5,男性生殖的忧虑,据中
2、外学者研究证实：半个世纪以来，人类的精液质量明显下降,精子密度下降了一半。这必将影响男性的生育能力！ 不育症发病率升高的原因： 男性不育因素增加（精子质量降低、性功能障碍增加）；排卵障碍；STD后遗症；晚婚、晚育（60%是结婚年龄推迟引起，而不是婚后生育率下降。1981年首次生育是24.8；2003年是29.8）；环境影响。,.,6,什么叫不育症?,婚后同居1年以上,未采取避孕措施,有规律的性生活,配偶未能生育. 未采取避孕措施的育龄夫妇，每一个月经周期平均有25%的机会怀孕，50%在婚后3个月内应当怀孕，72%在婚后6个月内应当怀孕，80%85%在婚后12个月内应当怀孕，而不育症可能影响到大
3、约10%-15%的育龄夫妇。 原发性、继发性不育？ 不育症、不孕症？,.,7,三、根据治疗方式可能性的诊断学分类,（一）可有效治疗： 特发性低促性腺激素性性腺功能低下 (IHH)和Kallmann综合征 GnRH 促性腺激素 垂体功能低下 促性腺激素 促泌乳素瘤 多巴胺兴奋剂 感染 抗生素 慢性全身性疾病(肾功不全、糖尿病) 治疗潜在的疾病 药品、毒品、毒素 清除 梗阻性精子缺乏 输精管附睾吻合术，输精管吻合术 逆行射精 麻黄素，膀胱颈部手术，精子处理,.,8,根据治疗方式可能性的诊断学分类,（二）预防性治疗： 睾丸下降不全 GnRH/hCG/睾丸下降固定术 青春期延迟 睾丸激素/GnRH/h
4、CG 感染 及时应用抗生素 外部因素（X线、药物、污染） 清除 恶性疾病 性腺保护/精液低温储存,.,9,根据治疗方式可能性的诊断学分类,（三）无法治疗： 双侧无睾症 睾丸激素替代 完全性唯支持细胞综合征 性腺不发育 睾丸激素替代 (四)试验性治疗： 先天性不育 各种药物 免疫性不育 免疫抑制剂 精索静脉曲张 手术/咨询 (五)对症治疗： 严重的生育障碍 辅助生育（IUI, IVF, ICSI）,.,10,第二部分男性不育的现代治疗,有明确病因的: 对症治疗 无明确病因的: 面对众多选择 但进退两难,.,11,如何治疗男性不育？,病因不同，治疗各异 一般治疗 药物治疗 外科手术治疗 辅助生殖技
5、术,.,12,一. 常规办法：,改善不良的饮食习惯和生活制度 把握女性的排卵期 家庭内如何把握住怀孕的最佳时机？,.,13,二. 药物治疗,.,14,（一）如何看待药物治疗及疗效？,根据体外作用模式和非对照的临床观察，许多药物被认为具有治疗特发性男性不育的价值。 但由于男性不育的多病因、而特发性不育病因不清等，使得药物治疗理论均建立在假设基础之上，多采用经验治疗，疗效不确定，报道结果有较大波动。尽管经验性治疗可选择的药物众多，但合理选择药物比较困难。 现存的许多研究结果很少具有对照和随机研究，因此不能合理地评估药物的治疗效果，甚至某些治疗药物可能损害精子发生，甚至带来显著的不良反应。,.,15
6、,如何看待药物治疗及疗效?,单纯依靠精液质量改善来评价治疗效果并不充分，评价药物治疗效果金标准是配偶妊娠和生育。（精子密度0.125亿/ml的男性中有25%可获得配偶的自然妊娠；即使是有生育力正常的配偶，精子密度接近0.25亿/ml的男性中仍然有10%没有获得配偶的自然妊娠）。 不育夫妇未接受治疗者中仍然有每个月1%、3年累积26%的自发性妊娠率发生。显然，治疗效果要高于这个结果才认为有效。,.,16,（二）常用药物激素类药物及非激素类药物,抗雌激素： 雄激素： 促性腺激素： 促性腺激素释放激素： 芳香化酶抑制剂： 抗泌乳素： 血管舒缓素： 己酮可可碱： 给精子增加活力剂： 抗氧化剂 其他药物
7、,.,17,1. 抗雌激素,枸橼酸氯米芬、他莫西芬等 最古老最常用的治疗方法。可以有效抑制雌激素对下丘脑和垂体的负反馈性抑制作用，从而促进GnRH、FSH、LH分泌增加，刺激T分泌和精子发生。 Vandekerckhove（2000）等用抗雌激素药物治疗少弱精子症，认为对内分泌有积极影响，治疗组妊娠率15.4%，对照组12.5%，没有统计学差异； Dimitrios等（2003）用他莫西芬联合睾酮治疗特发性少精子症212例，治疗组妊娠率33.9%，对照组10.3%，有差异。,.,18,2. 雄激素,低剂量雄激素治疗和高剂量雄激素反跳疗法。 Vandekerckhove等（2000）对11个随机
8、对照研究循证分析，认为低剂量雄激素治疗在精液质量和妊娠率上与安慰剂或无治疗对照组比较无差异；睾酮反跳疗法也无差异且有副作用。提示：没有足够的证据支持使用雄激素治疗特发性男性不育症。,.,19,3. 促性腺激素：HCG、HMG、重组FSH Schill（1986）综述39个对照研究结果表明，HCG/HMG治疗特发性少精子症疗效有限，妊娠率8%14%。 Kamischke(1999)Meta分析223例使用重组FSH治疗患者的妊娠率没有差别； Foresta(2002)对睾丸活检轻度精子发生功能障碍且FSH和抑制素B正常的特发性少精子症者可增加精子数量； Baccetti(2004)随机对照研究F
9、SH治疗可显著改善精子的超微结构，提高ICSI治疗的妊娠率。 4. 促性腺激素释放激素：GnRH Victor等（2000）鼻内GnRH治疗特发性男性不育症，GnRH刺激实验中30min后FSH升高超过1.5倍者精子活力显著提高，FSH不升高者无效。,.,20,5. 芳香化酶抑制剂睾内酯、阿那曲唑等,芳香化酶可以将睾酮及其他雄激素转化为雌激素，后者可对GnRH具有负反馈性抑制作用，口服芳香化酶抑制剂可以阻止这个过程，因此阻断雌激素对精子发生的抑制作用。 但Clark等（1989）采用testolactone，2g/d，8个月口服治疗25例特发性少精子症，随后进行8个月的其他治疗，结果在治疗的1
10、6个月内E2及T无变化，精液参数无改变，没有妊娠者。 Kawakami等（2004）动物实验证明可显著改善精子发生，降低精浆E2水平，提高T浓度，使无精症的狗产生精子。,.,21,6. 抗泌乳素：溴隐亭 Vandekerckhove等（2000）证明，溴隐亭可显著降低血清泌乳素水平，但精液参数和妊娠率与安慰剂比较没有显著差异。 7. 血管舒缓素 ODonovan等（1993）的荟粹分析早期的5个对照实验，证明该药物的积极作用，治疗组妊娠率是对照组的2倍。Kamischke（1999）用该药治疗197例患者，妊娠率无差异。 8. 己酮可可碱：舒安灵 可以改善睾丸微环境，减少cAMP的分解。Mer
11、ino等（1997）治疗特发性弱精子症47例，可显著改善精子活力。,.,22,9. 给精子增加活力：卡尼汀、辅酶Q10,男性不育患者体内的卡尼汀比对照组减少。国内外的一些研究结果发现卡尼汀在动物和人类均可改善精子数量和活力，主要作用于附睾，但也有认为对精子数量无影响。 Balercia等采用CoQ10，200mg，2/d，6个月，治疗22例弱精子症，精浆和精子细胞内的CoQ10水平显著增加，而精子活力也显著增加（前向运动精子从9%增加到16%）。停药6个月后则活力降低（前向运动精子从16%降低到9.5%）。,.,23,10. 抗氧化剂,谷胱甘肽：Lenzi等（1992，1993）随机、双盲、安
12、慰剂对照研究20例少弱精子症患者使用谷胱甘肽治疗效果，结果在启动治疗的30天左右显著增加精子活力，并在停药后疗效仍然持续一段时间，表明其同时作用于附睾和曲细精管上皮细胞。 番茄红素：Gupta等（2002）使用4mg番茄红素3个月，治疗30例男性不育，显著改善精子密度和活力，但对形态没有影响，治疗期间观察到的妊娠率20%。 生育酚，即维生素E：结果有争议。 草药sairei-to：Mina等（2003）将具有抗氧化作用的草药sairei-to治疗47例少弱精子症患者，可显著改善精子质量和睾丸血供。,.,24,11. 其他药物,万艾可、 叶酸、 锌制剂、 受体阻滞剂、甲状腺素、类固醇激素、 前列
13、腺素合成酶抑制剂（消炎痛）、 生长激素、 抗生素、 多种维生素（C、A等）、 中草药。,.,25,（三）对症治疗药物,1. 精液质量异常 (无精子症,少精子症,弱精子症,死精子症,精液不液化) 2. 内分泌激素治疗 3. 男性生殖系统感染 4. 男性性功能障碍 5. 免疫性不育 6. 纤毛不动综合征 7. 特发性不育,.,26,1. 精液质量异常无精子症,多次检查精液并离心检查来确定诊断的准确性 常见原因 1.梗阻性（睾丸,附睾,输精管,射精管） 2.非梗阻性 筛查病因 1.生殖细胞检查 2.评估睾丸功能 3.检查生殖管道的通畅性,.,27,生精细胞检查,精液中除成熟的精子外，亦可见未成熟的生
14、精细胞，包括精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、早期和晚期精子细胞等. 生精细胞检查方法： 染色法 荧光原位杂交 单克隆抗体免疫组化法 流式细胞术,.,28,睾丸功能评估,睾丸体积和质地的检查 1# 4#8#10#12-15#15# 内分泌激素测定 血清FSH 血清抑制素B 睾丸活检病理,.,29,明确生殖管道情况,精浆生化指标的测定 精浆果糖 葡萄糖苷酶 肉毒碱 生殖道造影 输精管造影 精囊穿刺抽吸+造影,.,30,无精子症的治疗,促进生精（HMG、HCG、克罗米芬） 恢复生殖道的通畅性 附睾或睾丸直接取进精(ICSI) AID或领养子女,.,31,少精子症的治疗,病因治疗(去除原发疾病)
15、 对症治疗:连续3-12个月 克罗米芬(50mg Qd)与他莫西芬(10mg Bid) 激素疗法: （1）促性腺激素释放激素; （2）促性腺激素（3） 雄激素 芳香酶抑制剂(睾内脂) 其他:(溴隐停,抗炎治疗,营养疗法) 辅助生殖技术 外科疗法:隐睾和精索静脉曲张手术。 中医治疗,.,32,弱精子症的治疗,药物治疗:对原发疾病治疗及非特异性治疗 药物种类很多，机理不同，总目的是通过提高精子能量、参与精子的代谢过程、提高精子或精液内某些酶的活性，以增强精子活力及帮助精子活动。 小剂量雄激素;核苷酸;己酮可可碱（舒安灵） 、胰激肽释放酶、肉毒碱(左卡尼丁) 、甲基黄嘌呤类药物、锌剂、维生素E、A、
16、C,甲状腺片、消炎痛,活血化瘀中草药等 手术治疗:精索静脉曲张的高位结扎术,垂体瘤 辅助生殖技术:精子体外处理与人工授精,试管婴儿,.,33,畸形精子症的治疗,1一般治疗 2对因治疗: 内分泌、精索静脉曲张、抗感染 3抗氧化治疗 4营养性治疗 5辅助生殖技术 6中医药治疗,.,34,精液不液化的治疗,去除原发疾病或病因 口服及注射药物：适量补充睾酮制剂，或注射绒毛膜促性腺激素。维生素C。透明质酸酶。精液不液化合并精液粘稠度高者，可以应用枸橼酸氯米芬。 局部处理：外用药方法，其中多为酶类制剂，常用药物有：-淀粉酶：有栓剂及混悬液 物理疗法：加压注射器，通过18号或19号针头加压注入另一清洁的玻璃容器内，如此重复3-5次。 精液体外处理联合IUI治疗精液不液化： 祖国医学,.,35,男性不育症常见的内分泌原因,高促性腺激素性 低促性腺激素性 混合性 Klinefel
