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1、.,1,国家基本公共卫生服务规范 （第三版）,高血压、2型糖尿病患者 健康管理服务规范解读,嘉陵区公卫指导中心 赵天骏 2017年6月9日,.,2,主要内容,.,3,第三版修订说明,高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。（省级培训明确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）,.,4,第三版修订说明,2型糖尿病患者健康管理： 1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 2.删除“糖尿病
2、患者健康管理率”指标。,.,5,高血压、糖尿病患病率、构成比,高血压患病率25.2%，糖尿病患病率为9.7%，成年人口比例81.57% 糖尿病、高血压人数估算为：患病率*十八岁成年人口比例*常住人口数,.,6,高血压患者健康管理服务规范解读,.,7,一、服务对象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,辖区内 常住居民 原发性,.,8,二、服务内容,（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。,收集问题： 1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民”请问是否对首次测量正常的人也要非同日测三次？” 2.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其
3、免费测量一次血压（非同日三次测量），这项工作有无相应的记录表？”要有筛查记录表,.,9,如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）为腹型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； （6）年龄55岁。,新增内容,.,10,血压测量注
4、意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。,血压读数？,.,11,2010年中国高血压防治指南,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。,高血压诊断标准,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,.,12,诊断步骤,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案； 2周内随访转诊结果 已确
5、诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。,收集的问题： 1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质？” 2.“65岁以上老年人首诊高血压的标准是否是 150/90mmHg ？”,.,13,高血压治疗目标,目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； 65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,.,14,随访评估,原发性高血压患
6、者，每年要提供至少4次面对面的随访。 随访内容 测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。,.,15,随访评估,处理后紧急转诊 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,.,16,分类干预,.,17,高血压分类干预极端情况举例,1月1日
7、随访，血压165/80，调药，2周后随访 1月15日随访，血压164/80，转诊，2周后随访 1月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访 5月1日随访，血压158/80，调药，2周后随访 5月15日随访，血压156/80，转诊，2周后随访 5月30日随访，血压156/70，未转诊，3个月后随访 9月1日随访，血压154/78，调药，2周后随访 9月15日随访，血压152/80，转诊，2周后随访 9月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访 12月30日随访，血压154/78，调药，2周后随访 糖尿病分类干预同高血压,.,18,健康体检,每年进行1次较全面的健康检查； 与随
8、访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,.,19,服务要求,由医生负责健康管理。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,.,20,工作指标,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行
9、高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。 管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。,.,21,指标解读,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。,.,22,指标解读,管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压人数100。,分子“血压达标”的标准： 血压控制是指收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg）,.,23,%,我国高
10、血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）,中国居民营养与慢性病状况调查（2015年）,.,24,2型糖尿病患者健康管理服务规范,.,25,规范解读,服务对象： 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。,.,26,规范解读,.,27,规范解读,（一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,.,28,高危人群：,年龄40岁 体重质量指数（BMI）24kgM2者 男性腰围90CM 女性85CM 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者 有高血压和/或心脑血管病变者 严重精
11、神病和抑郁症,.,29,规范解读,（二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,.,30,规范解读,对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,.,31,规范解读,若不需要紧急转诊，,.,32,规范解读,（三）分类干预,预约进行下一次随访。,.,33,规范解读,结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,.,34,规范解读,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,对于既不转诊又不吃药的分类干预同高血压,.,35,规范解读,进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随
12、访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,.,36,规范解读,（四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次 较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括： 常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等。（空腹血糖、足背动脉搏动） 对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,.,37,指标解读,.,38,指标解读,2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理2型糖尿病患者人数100。,.,39,指标解读,.,40,指标解读,管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内已管理的糖尿病患者人
13、数100。,.,41,2016年度省级绩效考核展示与说明,.,42,省级考核中存在问题,（1）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达2016年四川省工作目标，个别机构健康管理率极低。部分机构高血压筛查机制未建立，未按规范要求开展门诊35岁以上常住居民首诊测血压工作。 （2）部分抽查机构规范管理率低，主要表现为管理年度内未做常规体检，体检表现存主要问题未填写、健康评价不完整、危险因素干预不正确，随访频次未达到国家规范要求，分类干预不准确。,.,43,（3）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在在管患者否认患病，健康体检时间、随访内容与现场核实明显不符。 （4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足。,.,44,5、慢病患者年度体检缺失，尤其是65岁以下存在较多不真实体检情况 6、未确诊纳入管理 7、村医工作质控缺失或不到位 8、复核管理率误差大。,.,45,谢谢！,/10/29,.,46,
