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1、.,1,眩晕的鉴别诊断,贾进辉,.,2,眩晕 是患者对于空间关系的位置 觉与平衡觉的障碍。,.,3,病因,.,4,1.耳源性疾病: 各种累及内耳的耳科疾患均可引起眩晕,如迷路炎、美尼尔氏病、位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳损伤、耳硬化症、药物中毒以及耳道耵聍、中耳炎、咽鼓管阻塞及鼓膜内陷等。,.,5,2.神经系统疾病: 听神经炎、前庭神经炎、颅内感染、肿瘤、脑血管病、变性、外伤及癫痫等。,.,6,3.眼源性疾患: 眼外肌麻痹,屈光不正、视力减退等。,.,7,4.躯体并发症: 心血管疾病、全身代谢性、中毒性和感染性疾病、血液病、内分泌疾病等。,.,8,5.精神障碍: 神经症、抑郁症、精神分裂症
2、等。,.,9,发病机理,.,10,机体的平衡及定向功能是视觉、本体觉和前庭系统(平衡三联)三者共同完成的。各种外界刺激通过平衡三联传入皮质下中枢、前庭神经核、红核、小脑及颞叶皮质,不断反射性调节机体的平衡。,.,11,平衡三联、平衡调节中枢。传导径路及中继核的机能障碍均可导致眩晕。前庭核血供不畅且极易障碍,微小的血管腔改变和血压下降即可影响前庭核的功能,因此,眩晕多系前庭核功能障碍的结果。,.,12,前庭系统功能障碍时,前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步,产生运动错觉,即眩晕。 前庭核的异常信息通过内侧纵束激动动眼神经核,产生眼球震颤,而且其它核团的反馈性调节不断使异常运动得到纠正
3、。于是产生一快一慢有节律的眼球运动; 前庭诸核的不平衡信息通过内侧纵束、前庭脊髓束及前庭小脑红核脊髓通路,反馈性调节脊髓前角细胞功能,力图使身体保持平衡,由于信号是错误的,躯体反而因平衡调节失当而倾倒,肢体运动失衡使指物偏向; 血管运动中枢、迷走神经核因强烈的异常而产生反馈调节,出现恶心,呕吐、出汗、皮肤苍白及脉搏、呼吸、血压等改变。,.,13,临床表现,.,14,1.周围性眩晕:,眩晕重,呈发作性,起病急,持续时间短(数分钟至数天)。,.,15,患者自觉周围物体围绕自己旋转(天旋地转),身体上、下、左、右摇晃,为稳定自己不致摔倒常牢牢抓住周围的物体;行走时身体偏向一侧,有时突然歪倒。 眼球呈
4、水平性或水平兼旋转性震颤,其程度与眩晕程度一致。倾倒方向、指向偏移方向与眼震慢相方向一致。 意识清楚,恶心、呕吐,面色苍白,心动过缓,血压下降,耳鸣耳聋。,.,16,2.中枢性眩晕:,眩晕轻,持续时间长。,.,17,自觉周围的物体旋转或向一侧移动,头重脚轻,站立不稳,可有倾倒。 多有意识障碍或昏迷。 植物神经症状轻或不明显,轻少耳鸣、耳聋。 延髓、脑桥、小脑病变常有水平性或水平旋转性眼球震颤,中脑病变为垂直性眼震,中脑以上的前庭通路病变较少眼震。眼震与眩晕程度不一致。眼震慢相方向、倾倒方向与指物偏向方向不一致。 常有中枢性损害的感觉和运动障碍体征。,.,18,.,19,鉴别诊断,.,20,一、
5、周围性眩晕(peripheral vertigo),.,21,(一)耳源性眩晕(aural vertigo),1.外耳疾病: 眩晕常在局部疼痛之后出现,程度轻重不一,系耵聍或异物紧贴鼓膜上,引起内耳充血水肿所致。,.,22,2.中耳炎: 累及迷路时产生眩晕,查可见鼓膜穿孔、流脓。 (1)迷路周围炎症: 轻度眩晕,眼球震颤,乳突部疼痛,前庭功能正常。,.,23,(2)局限性迷路炎: 阵发性眩晕,旋转时加剧,眼球震颤、恶心、呕吐、传导性耳,前庭功能正常。,.,24,(3)弥漫性浆液性迷路炎: 急性中耳炎、乳突炎时发生。眩晕较重。眼球震颤。慢相方向与肢体倾斜均向患侧,伴恶心、呕吐,不完全性神经耳聋,
6、前庭功能减退。,.,25,(4)弥漫性化脓性迷路炎: 早期发生严重眩晕,恶心、呕吐、眼球震颤,平衡失调,眼球震颤快相指向患侧。眩晕停止后,患耳全聋,前庭功能丧失,向患侧倾倒,眼震慢相指向患侧。,.,26,3.美尼尔氏病: 眩晕呈间歇性反复发作,常突然发生,开始时眩晕即达到最严重程度,头部活动及睁眼时加剧,多伴有倾倒,因剧烈旋转感、运动感而惊恐万状。 伴有耳鸣耳聋,恶心、呕吐和眼球震颤,随耳聋的加重而眩晕减轻,完全耳聋时眩晕停止。 发作过后疲乏,嗜睡,持续数天发作停止,间歇期平衡与听力恢复正常,多次发作后听力减退。,.,27,美尼尔综合征与美尼尔氏病表现相似,病程演变规律不同,多为持续性,发作时
7、间长,与原发病相消长,有相应的神经系统和局灶体征。 常为前庭炎症、外伤、出血、脑膜炎、小脑脑桥角肿瘤的继发症状。,.,28,4.位置性眩晕: 眩晕与头部位置及运动有密切关系,在患耳处于最低点或头部转向时产生眩晕,通常有数秒和潜伏期,眩晕呈中等程度, 伴恶心、水平性或水平旋转性眼球震颤,持续数秒消失。重复诱发,眼震反应及眩晕程度及速减弱。 无耳鸣、耳聋。 多在几周内消失。,.,29,5.前庭卒中: 突发性严重眩晕,恶心呕吐、耳鸣、耳聋,跟球震颤,伴有倾倒等。为内听动脉血栓形成所致。,.,30,6.晕动病: 在乘车坐船时发生,眩晕程度不一,伴恶心呕吐较少有倾倒。,.,31,(二)神经源性眩晕(ne
8、uarogenous vertigo),1.前庭神经炎: 为严重、持续性眩晕,伴跌倒,闭目卧床、不敢动、不敢睁眼,剧烈呕吐,持续性快速眼球震颤,慢性指向患侧,患侧前庭功能减退,无耳鸣耳聋及神经系统体征。 在呼吸道或消失道感染后突然起病,发生于夜间醒后。,.,32,2.听神经瘤: 以高频耳鸣为首发症状,继之产生眩晕,伴听力减退,症状逐渐加重,并出现头痛,共济失调,鼻唇沟变浅,角膜反射消失。,.,33,3.后颅窝蛛网膜炎: 在外伤、感染后出现眩晕,伴耳鸣、耳聋、面瘫、颅内压增高。病情缓解与复发交替出现。,.,34,4.头部外伤: 外伤早期出现一过性眩晕,为颅内振荡摇摆感,起立时重,平卧或休息后减轻
9、。血管运动失调时,眩晕呈持续性,伴头痛情绪不稳、注意力集中;合并颅骨骨折时,眩晕明显,伴位置性眼颤高音调耳鸣和听力下降。,.,35,(三)躯体疾病性眩晕(somatopathic vertigo),1.颈性眩晕: 发作性眩晕。眼前有黑朦现象,于头后仰或突然转颈时发生。为颈动脉反射性痉挛所致。见于颈椎病、颈肌病和颈部畸形。,.,36,2.全身性疾病: 为轻度眩晕,少数伴有恶心、耳鸣、无听力下降及倾倒和眼震。为高热、缺氧、缺血等影响前庭功能的表现。,.,37,3.药源性眩晕: 使用降压药、精神药物,可以引起血压下降甚至低血压,使前庭神经核血供改变产生眩晕,平卧头晕症状减轻, 耳毒性药物往往在用药数
10、日至数十日出现耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调和眼球震颤,听力逐渐下降。,.,38,二、中枢性眩晕 (central vertigo),.,39,(一)中枢系统血管性疾病,1.椎一基底动脉供血不足: 眩晕突然发生为旋转性、浮动性或摆动性,自觉双腿发软、站立不稳、地面摇晃、倾斜。 伴一过性黑蒙、视野缺损或复视,共济失调、平衡障碍、麻木和延髓麻痹等。 见于椎基底动脉硬化,血栓形成、锁骨下盗血综合征及颈椎病等。,.,40,2.脑干出血: 部分患者以眩晕为首发症状,突然发生,持续性、进行性加重,伴头痛、视力紊乱、感觉不良、吞咽困难、呕吐、继之发生抽搐和昏迷。疾病进展迅速,常未及抢救而死亡。,.,41,
11、3.小脑出血: 常以眩晕为首发症状,患者平衡障碍,不能站立,只能俯卧于床上,伴严重头痛、呕吐、眼球水平震颤,肌张力降低、共济失调,严重者昏迷。,.,42,(二)颅内肿瘤,1.第四脑室肿瘤: 剧烈眩晕、呕吐、头痛、视力障碍、复视、眼底视乳头水肿和眼底出血,颅内压增高症状明显,既早且重。带蒂的第四脑室肿瘤呆因体位变化而突然产生剧烈头痛、眩晕、呕吐和意识障碍。,.,43,2.小脑肿瘤: 蚓部肿瘤主要为轻度眩晕、站立不稳、醉汉样步态等平衡障碍,无眼球震颤; 突入第四脑室时产生剧烈眩晕; 半球肿瘤的眩晕伴有明显眼球震颤; 绒球小结叶肿瘤有剧烈眩晕和前症状。,.,44,3.脑干肿瘤: 眩晕呈持续性,头部转动时加剧,早期常伴有颅神经麻痹、交叉性瘫痪、眼球震颤和共济失调。,.,45,谢谢!,/10/29,.,46,