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1、.,1,第七章 第六节 血管检查,.,2,1.掌握脉搏、血管杂音，周围血管征的检查方法 2.掌握血压标准、血压变动的临床意义 3.掌握周围血管征常见病因、产生机制、检查方法和临床意义 4.掌握水冲脉、交替脉、奇脉的检查方法及特点 5.了解动脉杂音、静脉杂音、迟脉、重搏脉的特点,目的和要求,.,3,部位 桡动脉 肱动脉 颈动脉 足背动脉 股动脉 方法 右手手指并拢 示指、中指和环指指腹平放 桡动脉近手腕处 至少计数30s,一、脉搏,.,4,脉 率,脉 律,紧 张 度,强 度,脉 波,脉搏,.,5,正常成人 60100 bpm 脉率增快：发热、贫血、甲亢等 脉率减慢：AVB、甲减等 注意脉率与心率
2、是否一致 如房颤、早搏，脉率可少于心率 脉率不可能大于心率,（一）脉率,.,6,可反映心跳的节律 房颤： 节律不等 三不等 强弱不等 脉率与心率不等（短绌脉） 早搏：二联脉、三联脉 度AVB ：脉搏脱落（脱落脉）,（二）脉律,.,7,（三）紧张度与动脉壁状态,用触诊手指压迫血管 紧张度大:高血压、动脉硬化 紧张度小: 心力衰竭,.,8,心搏出量、脉压差、外周血管阻力 强：高热、甲亢、主动脉关闭不全 弱：见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄,（四）脉搏的强弱,.,9,（五） 脉 波,正常脉波,水冲脉,交替脉,奇脉,无脉,.,10,1.正常脉搏,升支（叩击波）：收缩早期 波峰（潮 波）：收缩中晚期 降支（
3、重搏波）：舒张期,.,11,2.水冲脉,脉搏骤起骤降，急促而有力 常与毛细血管搏动并存 原因 周围血管扩张：甲亢、严重贫血、脚气病 分流、返流：主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘,.,12,手环握病人对侧手腕部 先在与病人心脏水平一致触感脉搏 然后将病人手臂抬高过头 感知脉搏,水冲脉,.,13,特点:节律正常、强弱交替 原因：心室收缩强弱交替 （心功能损害、收缩减弱） 高血压性心脏病、急性心梗、主动脉关闭不全,3、交替脉,.,14,4、奇脉,吸气时脉搏明显减弱或消失 正常人吸气时脉搏无变化 原因：心脏压塞或心包缩窄,右心舒张受限 吸气时回心血,肺循环,左室搏出 脉搏减弱,.,15,脉搏消失 原因：严重
4、休克 多发性大动脉炎,5、无脉,.,16,6、迟脉,升降缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢 脉压减小 见于主动脉瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎， 严重心衰等,.,17,肥厚型梗阻性心肌病 长期发热使外周血管紧张度降低患者 心脏压塞 严重心力衰竭 低血容量休克,7、重搏脉,.,18,二、血压,（一）测量方法 （二）血压标准 （三）血压变动的临床意义 （四）动态血压监测,.,19,(一)血压测量方法,直接（有创血压） 间接（袖带加压法，以血压计测量）,.,20,向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气 按Korotkoff法分为5期： 第1期：听
5、到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第5期：最终声音消失为舒张压 收缩压与舒张压之差为脉压,(一)血压测量方法,.,21,血压测量1,被测量者准备：安静 体位：血压计应放在心脏水平 坐位 卧位 站立位,.,22,血压测量2,合适的袖带 成人：宽1315cm，长3035cm 正确的绑缚袖带 松紧：一指为宜 肘横纹上23cm 听诊器的放置：肱动脉,.,23,充气和放气方法 动脉搏动消失后2030mmHg 收缩压和舒张压的判断方法 重复测量2次 取2次测量的交叉低值,血压测量3,.,24,（二）血压标准,.,25,1.高血压： ，原发、继发 2.低血压： ，休克、心梗、心脏压塞,(三)血压变动的临床意义
6、,140/90mmHg,90/60mmHg,.,26,3.正常双上肢血压差 4.正常下肢血压高于上肢 5.脉压： 甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化 主动脉瓣狭窄、心包积液等,30-40mmHg,20-40mmHg,40mmHg,30mmHg,5-10mmHg,(三)血压变动的临床意义,.,27,血压波动很大者 诊所高血压者 怀疑高血压者 降压治疗效果差者,(四)动态血压监测 (ABPM),.,28,使用符合国际标准的监测仪 受测者处在日常生活状态下 测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同 一般监测24小时 如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压,动态血压监测,.,29,24小
7、时130/80mmHg 白昼135/85mmHg 夜间125/75mmHg 夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%,正常值参考标准：,.,30,三、血管杂音,(一) 静脉杂音 颈静脉杂音、脐周或上腹部,.,31,(二)动脉杂音 多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。 甲亢 多发性大动脉炎 肾动脉狭窄,.,32,动静脉瘘可闻及连续性杂音,动脉杂音,.,33,（三）周围血管征,枪击音(Pistol shot sound) Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征 见于 ：脉压差增大 主动脉瓣关闭不全 甲亢 严重贫血,.,34,第七节 循环系统疾病症状和体征,掌握内容：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、
8、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、 心包积液、 心力衰竭 了解内容：循环系统常见疾病的病理生理机制。,（症状和体征）,.,35,.,36,二尖瓣狭窄,正常二尖瓣口面积约4.0-6.0 cm2 轻度狭窄： 2.0 cm2 中度狭窄： 1.5 cm2 重度狭窄： 1.0 cm2,.,37,【血液动力学】 二狭 左室充盈受限 左房压力 肺毛细血管压力 肺静脉压力 肺动脉压力 右室后负荷 右室肥大,.,38,临床症状,呼吸困难 咳嗽 咯血 声音嘶哑、吞咽困难,.,39,体 征,视诊：二尖瓣面容 -两颧部小血管扩张呈紫红色 -口唇轻度发绀,.,40,触诊：心尖部可及舒张期震颤 右室大时，心尖抬举样搏动 叩
9、诊：心浊音界腰部向左扩大， 呈梨形。,体 征,.,41,体 征,听诊 1、心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 2、特征性心尖区S1亢进 3、二尖瓣开瓣音 4、P2亢进分裂 5、Graham Steell 6、三尖瓣关闭不全时，收缩期吹风样杂音 7、房颤听诊特点,.,42,.,43,.,44,二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency),严重程度评估： 1.最大返流面积/左房面积% 2.左房内最大反流束面积 轻度： 60% 8cm2,.,45,【血液动力学】 （收缩期） 二漏 返流至左房 左房压力 右室肥大 左室容量负荷 左室肥大 （舒张期）,二尖瓣关闭不全,.,46,临床症状,慢性：无明
10、显自觉症状 心悸、 咳嗽、咯血 劳力性呼吸困难 疲乏无力,.,47,体征,视诊-心尖搏动移向左下 触诊-抬举性搏动 叩诊-心浊音界左移,.,48,体征,听诊： 心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音 后叶损害为主时，可传向胸骨左缘、心底部 S1常减弱、P2可亢进和分裂 严重反流时可闻及S3,.,49,.,50,主动脉瓣狭窄,正常主动脉瓣3cm2 轻度狭窄1.53.0cm2 中度狭窄1.01.5cm2 重度狭窄0.8cm2,.,51,主动脉瓣狭窄,血液动力学 主动脉瓣狭窄 左室排血阻力 左室收缩 左室肥厚,.,52,临床症状,三联征 呼吸困难 心绞痛 晕厥,.,53,体征,视诊-心尖搏动增强，位置可稍移
11、向左下 触诊-心尖搏动有力，呈抬举样，收缩期震颤 叩诊-心浊界正常或可稍向左下增大 听诊 1.收缩期粗糙喷射性杂音 2.S2减弱 3.心尖区偶可闻及S4,.,54,.,55,主动脉瓣关闭不全,.,56,主动脉瓣关闭不全,血液动力学,主动脉瓣 关闭不全,舒张期主动脉内 的血返流入左室,左室容量,左室扩大,.,57,临床症状,症状出现较晚 心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕、 心绞痛-卧位多见，伴血压升高、心率加快,.,58,体征,视诊-心尖搏动向左下移位、重度时可见点头征 触诊-心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动，有水冲脉 叩诊-心界向左下扩大，心浊音界轮廓似靴型 听诊 1.叹气样、递减型、舒
12、张期杂音 2.柔和、低调、递减型舒张中晚期隆隆样杂音 3.枪击声、Duroziez双重杂音,.,59,.,60,心包积液,.,61,症状,胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿 原发病症状 严重者，休克,.,62,体征 视诊-心尖搏动减弱或消失，颈静脉扩张 触诊-心尖搏动减弱或触不到 脉搏快、小，有奇脉 叩诊-浊音界向两侧扩大，心浊音界随体位改变 听诊-早期心包摩擦音 大量心音低远而快,.,63,.,64,心力衰竭,定义 在静脉回流无器质性障碍的情况下，通常是由于心肌收缩力下降引起心排量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。,.,65,左心衰竭-症状（肺循环淤血） 呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血 主要
13、脏器供血不全,心力衰竭-症状,.,66,左心衰竭-体征（肺淤血） 视诊：呼吸急促、发绀、高枕卧位或端坐呼吸 触诊：严重者，交替脉 叩诊：原发性心脏病体征 听诊：心率增快，舒张期奔马律，P2亢进，肺部罗音,心力衰竭-症状,.,67,.,68,右心衰竭,右心衰竭-症状（体循环淤血） 1.消化道症状 2.劳力性呼吸困难,.,69,右心衰竭-体征（体循环淤血） 视诊：颈静脉怒张，紫绀、水肿 触诊：肝脾肿大、肝颈静脉回流征、右心室扩大 叩诊：心界向左扩大 听诊：三尖瓣区收缩期杂音：相对关闭不全,右心衰竭,.,70,小结,脉 率 （是否与心率一致） 脉 律 （节律是否整齐） 紧张度 （血管张力与弹性） 强
14、 度 （强弱） 脉 波 交替脉收缩减弱 水冲脉脉压增大 奇 脉舒张受限,.,71,病例讨论,施某，女，62岁。因心悸、下肢浮肿、腹胀纳呆2月， 咳嗽、气促2天入院。患者有风湿性心脏病史7年，长期服用强心利尿药物，近来自觉病情加重，不能平卧。查体：血压130/65mmHg，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次分，律整，心尖区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音和主动脉瓣第二听诊区舒张早期叹气样杂音，向心尖区传导。肝肋下2 cm，肝颈静脉回流征（+），腹水征（），双下肢浮肿。 Q1:诊断? Q2:诊断依据？,.,72,思考问题,水冲脉、交替脉、奇脉的特点 血压标准及临床意义 主动脉瓣狭窄时心肌缺血的原因,.,73,水冲脉、交替脉、奇脉的特点 血压标准及临床意义 主动脉瓣狭窄时心肌缺血的原因,思考问题,.,74,/10/29,.,75,
