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1、.,1,老年人合理用药,重庆医科大学附属第一医院 临床药理教研室 张成志,2,.,2,为何要重视老年人用药？,社会人口老年化加剧 老年人用药机会多 药物不良反应随年龄而增加,第一节 概述,2020/8/8,3,.,中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。 据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全 国人口的10%，进入老年型社会。 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国 人口的25%。,4,.,老年人患有许多慢性疾病，他们自然比
2、任何其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压 力，往往呈相加状态。 因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作 剂量调整。,5,.,老年病人比年轻病人对药物不良反应、 药物与药物相互作用和药物与疾病相互 作用更为敏感。这些反应在发作频率和 程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。,6,.,老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响,一,老年人药代动力学特点,7,.,生理学研究资料显示：
3、人体的重要器官的结构和生理功能，自成年之后，就以每年 1的速度衰减。,老年人各器官生理功能变化,8,.,老年退行性改变,老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变 解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加 由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：,9,.,60岁 100岁 基础代谢 - 8% - 20% 体液总量 -10% -
4、25% 心输出量（休息时） - 20% - 45% 肾血流量 - 30% - 65% 肺功能 - 30% - 70% 肝血流量 - 30% - 60%,以30岁为100%，随年龄增加，功能降低,10,.,老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,11,.,由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可能使药物吸收的总量增加。其总体结果不一，依据上述改变中以何者为主而定,12,.,12,老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。 对水溶性药
5、物相对说来影响较小(表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应 )。 与血浆蛋白结合的影响：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。,2020/8/8,分布（distribution）,13,.,肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性的器官。25岁以后，肝血流量每年减少0.5%-1.5%，65岁时仅年轻人的40%-50%，90岁则仅30%。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，容易因过量而中毒,代谢(metabolism),14,.,14,排泄(excretion),2020/
6、8/8,15,.,15,老年人肾排泄减少的药物,2020/8/8,16,.,老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）,药名 半衰期（小时） 肾清除率（ml/min/kg） 美托洛尔 3.5 （5.0） 地高辛 51 （73） 1.11（0.83） 头孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57） 头孢拉定 0.53（1.2） 5.04（2.03） 四环素 3.5 （4.5） 青霉素（iv） 0.55（1.0） 氨苄青霉素 1.5 （2.67） 链霉素 5.2 （8.4） 地西泮 32 （74） 苯巴比妥 71 （107）,17,.,通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人
7、为试验对象 二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量多仍以青中年人为准 这种所谓“常用剂量”是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题。否则很难避免过量中毒,18,.,案例,女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出现病窦。收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量 为什么？1，胺碘酮半衰期长2，老年人肝血流量,19,.,关于洋地黄使用剂量问题,比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.25毫克每天3-4次，一般估计3-4天达“负荷量”或“化量”，继以每天0.25-0.5毫克维持 但这种用法对老年人是不可行、甚
8、至是危险的 老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒,20,.,老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低35%，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高,2
9、1,.,鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其剂量约仅年轻人的1/2-2/3 对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量 上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药,22,.,22,老年人药效学特点,2020/8/8,对中枢神经系
10、统抑制药敏感性升高； 对心血管系统药物反应性： 心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。,23,.,对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。 应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。 药物不良反应增多,24,.,老年人对药物反应差异大,药物反应 差异,25,.,中老年人常用药物之间 的相互作用 及其不良反应,二,26,.,老年人由于一人多病，常常联合多种用药。据调查，若用药15种的患者，不良反应发生率为
11、515，5 种以上药物并用者，不良反应发生率可增至2080。现就常见的几类容易发生相互作用而致不良反应的药物概述如下。,27,., 加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响 另一些药物的吸收，,如地高辛、维生素B2 只能在十二指肠和空肠才能吸收， 当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利 合用时，因上述药物加速肠道蠕动，使药物迅速离开吸收部位， 减少吸收而降低疗效。,28,.,2、“酶诱导”- 耐药 有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为“耐药” 常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等。,29,.,2. “酶抑制”
12、有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间 酶抑制速度比酶诱导快，约只需5个半衰期 常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等,30,., 竞争血浆蛋白。许多药物吸收或直接注射入血后，部分或大部分药物要与血浆蛋白结合，暂时不起作用，待以后缓慢释放，以维持游离药物在血内的恒定浓度，以保证持久的药效。,31,.,但药物与血浆蛋的的结合力有强 弱之分，结合能力强的药物进入血液 后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部 分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失 去了与血浆蛋白结合的机会，因而游 离药物在血中的浓度升高了，可增强 疗效，亦
13、可引起中毒。,32,.,如阿司匹林与血浆蛋白结合力 较强，当与血浆蛋白结合力较弱的 药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤 等合用时，可使后者血药浓度升高， 增强疗效。若两药合用时间过久又 不注意减量，则可引起中毒反应。,33,., 竞争肾小球排泄。许多药物都是通过 肾小球滤过而进入尿中排泄。但它们通过肾小球滤过的能力有难易之分，易者使难者排泄减少，血浓度升高，增强疗效，亦可出现毒性反应。如丙磺舒与青霉素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效。,34,.,案例,男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫克/日维持良好 因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高 为什么？,3
14、5,.,中老年人用药原则,三,36,.,合理用药四要素：安全 有效 经济 适当,安全是合理用药的前提，风险越小越好,有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心,经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持,适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，,37,.,1.老年人用药应注意以下几点：,1)正确诊断 因可能多种病，且临床表现常不典型；有的疾病无表现，但器官功能已减退 2)避免使用不必要的药 用药种类能少时就不要增多，以减少药物相互作造成的复杂关系；多病并存者，应研究它们之间的关系，用能兼顾各种疾病的药,38,.,3)避
15、免重复使用作用相同或类似的药同类药有不同的习用名：如地尔硫卓、硫氮卓酮、恬尔心与合心爽为同一药 相似的药：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普里（开搏通）、贝拉普里（洛丁新）、福辛普里（蒙诺） 商品名：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平） 剂量、剂型、药名不同：如阿司匹林有40mg、50mg阿司匹林肠溶片50mg、 100mg拜阿司匹林肠溶片、巴米尔病人先后看过几个医院或不同医生，现在的经治医生不知病人已经在服什么药,39,.,4)从小剂量开始 根据年龄、体重、肝肾功能及病情，考虑个体化剂量 5)勤随访、复诊，及时评价疗效，修订方案 6)熟悉
16、所给药物的实际来源、厂家和效价（不同厂家产品效价可能不同，对于一些药性较强、量效关系严密或对患者当前治疗有重大关系的药，更须格外注意）:价格/药效不同,40,.,7)简化用法剂量方案。医生在可能情况下还得对病人或家属做详细解释，以免使用时发生错误 8）掌握好用药最佳时间 9)注重非药物疗法,41,.,2、要善于分析各种相互关系1）疾病与疾病 高血压冠心病糖尿病高血压冠心病高血压肾功能损害糖尿病高脂血症 糖尿病肾功能损害 （不是“分兵把口”）,42,.,一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药 例如：因心血管病服用阻滞剂的人，可因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2受体阻滞剂而血压降得
