神经外科急诊急救PPT课件

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1、.,1,神经外科急诊急救,麦盖提县人民医院外二科 靳世刚,.,2,神经外科急诊急救范围,外伤 颅脑损伤 脊髓损伤-以脊柱外科为主 出血性脑血管病 颅内动脉瘤-自发性蛛网膜下腔出血 脑动静脉畸形（AVM）-自发性蛛网膜下腔出血或（和）脑内血肿 高血压脑出血 凝血功能障碍脑出血等 缺血性脑血管病-以神经内科为主 脑梗死急性期介入溶栓、颅内外血管搭桥 急性脑积水 颅内出血、脑梗死、肿瘤、感染 最终后果-颅内高压、脑疝、死亡,.,3,一、颅脑损伤,.,4,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见原因：,交通事故 生产事故 自然灾害 战争 、等。,.,5,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂

2、伤,头皮撕脱伤,线性骨折,凹陷性骨折,继发性脑损伤,原发性脑损伤,继发性脑损伤,原发性脑损伤,.,6,头皮撕脱伤,.,7,.,8,颅底骨折,熊猫眼征-前颅底骨折 乳突皮下瘀斑（Battle征）-中颅底骨折 瘀斑多迟发 、不在直接受力部位 注意脑脊液漏 （有/无）,.,9,颅底骨折按开放性骨折处理,颅底骨折按开放性骨折处理 预防颅内感染、抗破伤风 注意脑脊液漏 头高30卧向患侧、腰穿引流脑脊液、 经久不愈则手术修补,.,10,颅骨凹陷骨折,.,11,颅骨凹陷骨折,.,12,硬膜外血肿,.,13,硬膜下血肿,.,14,脑内血肿及挫裂伤,.,15,术后,.,16,对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清

3、楚不清楚，会不会说话 查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等、要保证伤者的呼吸道通畅。 检查四肢、胸、腹部、脊柱、骨盆等-复合外伤 建立静脉通道（0.9%氯化钠、平衡液）,颅脑损伤院前急救,.,17,5 正确搬动病人 搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。颈托固定颈椎，搬运中要保持脊柱固定，多人平托躯干，使病人卧硬板床上-预防脊柱/髓二次损伤 四肢骨折简单固定。,.,18,呼吸道通畅极为重要 清除呼吸道分泌物 呕吐是将头转向一侧以免误吸 深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道 气管插管或环甲膜穿刺或气管切开,.,19,转运的医院需掌握两个原则 就近，抓紧时间，时间就是生命 目的地

4、医院应有急诊CT和神经外科绿色通道,.,20,急诊科处理,维持生命体征、进行关键部位查体 静脉通道、呼吸道、血压、氧饱和度、心率/律 意识+瞳孔+病理征（神经系统） 胸+腹+脊柱+骨盆（致命部位） 有脑疝且血压正常的-甘露醇 CT：头+胸+上腹 （最致命-725元） 必要时脊柱+骨盆 送手术室或神经外科NICU 快 快 快,.,21,神经外科NICU神经系统查体及神经功能监测,生命征、神经系统定位体征、各种评分 颅内压（ICP） 脑血流（CBF）一般用经颅多普勒（TCD ) 神经电生理 神经影像(CT）,.,22,.,23,.,24,NICU中生命征、神经系统定位体征、各种评分观察,生命征：体

5、温、呼吸、脉搏（心率/律）、 血压、血氧饱和度等。 神经系统定位体征：神志、瞳孔、肢体活动及感觉、生理及病理反射等。 各种评分量表：更直观的表述。,.,25,昏迷评分（GCS） 根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,.,26,其他NICU常用评分量表,.,27,颅内压监测（ICP）,有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下

6、腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管是目前的金标准 无创颅内压监测 颅内压可随体位、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护理操作改变。其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。 各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响。避免外部因素影响下读取记录颅内压数值。,.,28,神经电生理监测,.,29,颅脑外伤分级,按伤情轻重分级： 一级（轻型）：脑震荡、头皮血肿、头皮裂伤、CT（） 二级（中型）：昏迷时间短、 少量颅内血肿、较轻脑挫 裂伤、 CT（+）-部分手术治疗 三级（重型）: 昏迷时间长、大量量颅内血肿、严重脑挫 裂伤、 CT（+）-大部分需手术治疗或 无手术机会,

7、.,30,颅脑损伤处理原则,轻型 留急诊室观察(意识、瞳孔等) 24h 颅骨X线片和头CT 对症处理,中型 留观或住院观察4872h 颅骨X线片和头CT 对症处理 复查CT，做好手术准备,重型 住院NICU观察，监测，复查CT 积极处理并发症及复合外伤 注意昏迷的护理和治疗，保证呼吸道通畅 及时手术,.,31,观察中注意中间清醒期 颅脑外伤短暂昏迷后清醒，之后再次出现意识障碍，昏迷。 脑震荡 颅脑CT（-）颅脑CT（+） 多见于硬膜外血肿 对非留院患者一定要口头及病历中交待清楚。,.,32,手术治疗 开放性脑损伤 尽早进行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。 闭合性脑损伤 清除颅内血肿（硬膜外/

8、下、脑内）和严重脑挫裂伤失活脑组织-内减压 去骨瓣减压术-外减压 目的：降低颅内压和减轻脑疝，减少颅内血肿引起 的局灶性继发性脑损害。,.,33,手术指征,幕上出血（大脑）30ml 幕下出血（小脑）10ml 中线移位5 环池受压不清晰 对手术指征应该综合考虑（颞叶侧裂区 20ml， 脑肿胀，脑萎缩,意识状态）,.,34,手术方式,开颅血肿清除术（+去骨瓣减压术） 去骨瓣减压术（脑肿胀） 钻孔探查术（无条件做CT检查） 脑室引流术 钻孔引流术,.,35,术后处理（一）,控制脑水肿、降低颅内压 20甘露醇125/250m1，静脉滴注（30min），每4,6,8,12小时 甘油果糖250 - 500

9、ml，静脉滴注，每12小时 速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8,12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次 神经保护剂：依达拉奉、醒脑静、纳洛酮 止血 监控血压-太高（再出血），太低（脑灌注不足脑梗死）,.,36,术后处理（二）,防治并发症（高热、癫痫、应激性溃疡、肺部感染、肺水肿、高血 糖等) 处理复合外伤 营养支持（肠内/肠外/联合营养，能全素、氨基酸、脂肪乳) 加强护理(口腔、气道、褥疮等）,.,37,二、脑血管病,.,38,血管源性脑部病损的总称脑血管病 急性脑血管病（脑卒中、中风） 临床高发病率、死亡率和致残率,颅内动脉,破裂 闭塞,.,39,流行病学调查,中老年人最主

10、要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 患病率719/10万 发病率219/10万（年新发120-150万） 死亡率116/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,.,40,脑血管病的基本病理生理改变,.,41,出血性脑血管病,脑出血 蛛网膜下腔出血,.,42,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内 肿，导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极高 主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内,.,43,临床特征,发病年龄：50-70岁，男女性 起病状态：激

11、动或活动中发病 既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等） 昏迷、颅内高压症状突出,.,44,脑出血的治疗原则,就地治疗 防治并发症 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 手术治疗,.,45,关于治疗的几个问题,控制高血压 监控血压，减少再出血风险。 不超过180/110mmHg（底线） 不超过160/100mmHg(理想）降压不可过速、过低 尼卡地平静脉泵注较安全、其他 硝普钠 血压持续过低-升压药（多巴胺）（维持脑灌注-脑梗死）,.,46,止血药物的应用 对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物-认为没作用。 对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道

12、出血时，应及时使用止血药物（？）-但消化道出血时消化内科不用止血药，认为没作用。 神经外科有时还是用的（争议、病人及家属的感受）,.,47,蛛网膜下腔出血（SAH）,.,48,蛛网膜下腔出血（SAH）,临床分类： 自发性SAH 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 继发性SAH - 脑实质出血破入 主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤：90% 动脉硬化性动脉瘤：7% 感染性动脉瘤：1% 动静脉畸形（AVM）次之,.,49,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 部分患者无高血压病史 发病情况：起病急骤 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障

13、碍少见 脑膜刺激表现突出 短暂意识障碍（一过性）,.,50,临床表现,突然发生头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、克氏征(+)、布氏征(+) 部分患者动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）- -一侧瞳孔扩大无光反射（误认为脑疝） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿 C.S.F呈均匀血性 急诊CT示蛛网膜下腔积血,.,51,动脉瘤性SAH的凶险性,SAH反复破裂： 30%首发死亡，60-70%二次出血死亡，三次出血死亡达90%以上 出血后1周、2周、4周，再出血高峰期 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血，脑梗死）： 可在3天 - 1月发生，与出血量相关-尼莫同（静脉泵注或口服） 脑积水（脑脊液

14、吸收循环障碍） 脑内大血肿（多见大脑中动脉瘤或AVM破裂）,.,52,SAH辅助检查,脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险 CT：早期有价值，24小时后开始转阴 MRI/MRA：帮助发现动脉瘤，AVM或伴发脑缺血 64排CTA：筛查动脉瘤（机器硬件软件、影像科水平） DSA：检查病因的主要手段-金标准 TCD：能作为检查血管痉挛手段,.,53,SAH治疗目标,避免再出血 防治脑血管痉挛和其它并发症,.,54,SAH治疗,1安静、绝对卧床休息、避免激动，保持大小便通常，镇咳。 2监控血压-太高（再出血），太低（脑灌注不足脑梗死） 3镇静止痛（冬眠/亚冬眠治疗、双氯芬酸钠栓） 4抗纤溶药物的使用（P

15、AMBA） 5脑血管痉挛治疗-尼莫同（静脉泵注或口服） 6病因治疗-DSA后手术或介入治疗 7在手术或介入处理前不用兴奋性神经营养药物如醒脑静、纳洛酮、脑蛋白等）,.,55,蛛网膜下腔出血脑血管造影,早期血管造影 24小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）,发现动脉瘤,.,56,动脉瘤术前CT,.,57,动脉瘤术前CTA,.,58,动脉瘤术前DSA,.,59,动脉瘤术后CT,.,60,缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑栓塞 由神经内科介绍,.,61,软通道微创治疗高血压脑出血,.,62,什么是高血压脑出血,长期高血压病引起脑的小动脉发生病理变化，导致病变的脑血管破裂出血。 破裂血管：豆纹动脉最常见，其他丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。,.,63,高血压脑出血在自发性脑出血最常见 发病率占自发性脑出血的70%以上 死亡率、致残率高,.,64,高血压脑出血治疗,内科治疗 抗水肿、神经保护剂、（止血）、控制血压、防治并发症 外科治疗 开颅血肿清除+去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 各种微创血肿清除术（阿基米德钻、硬通 道、立体定向、神经内窥镜、软通道等）,.,65,传统