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1、,2013 ACG GERD指南解读 诊断篇,河北医科大学第四医院,张瑞星,胃食管反流病定义-Montreal,Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920,GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.,指胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态。,胃内容物,胃酸:胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸 胆汁:十
2、二指肠-胃-食管反流,2020/8/8,症状性GERD患病率,美国：15-20%，消化门诊最常见 我国：3.1% 胃肠病学，2013，（4）：193-199,GERD诊断：推荐意见（1）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,中级别证据,胃内容物,反 流,不适症状,典型症状 烧心(Heartburn) 反流(Regurgitation),烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication; Moayye
3、di P, et al. JAMA 2006; 295 :1566 1576,一项对7项研究、5134名患者的系统性回顾显示，烧心和反酸对于糜烂性食管炎（EE）： 敏感性：30-76% 特异性：62-96%,根据烧心、反流的典型症状可经验性使用PPI治疗,2020/8/8,烧心和反流非GERD特有,消化性溃疡 功能性烧心 嗜酸性粒细胞性食管炎 食管和胃癌 -漏诊风险 -根据肿瘤发病率,但临床实践中GERD患者主诉多样,汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页,926例门诊GERD患者,GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使
4、用有效的手段判断是否为GERD,GERD诊断：推荐意见（2）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,中级别证据,强烈推荐,低级别证据,胸痛典型反流症状,胸 痛,已排除心源性因素,未排除心源性因素,GERD诊断：评估手段,不适症状,并发症,Bilitec监测,GERD诊断：推荐意见（3）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,高级别证据,敏感性和特异性均很低,食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow Fo
5、r Esophagraphy）,弥漫性食管痉挛,食管环,贲门失弛缓症,评估烧心/ 反流,评估吞咽困难（dysphagia）,GERD诊断：推荐意见（4）,强烈推荐,中级别证据,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,报警症状 108(3):308-328;,报警症状,进行性吞咽困难 吞咽痛 体重减轻（非故意） 贫血（新发生） 呕血和（或）黑便 胃癌和（或）食管癌家族史 长期应用非甾体抗炎药 胃癌高发地区年龄40岁者,Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008;23: 8-22,
6、2008 亚太胃食管反流病治疗共识,Barrett食管高风险因素,男性 白人 肥胖 年龄50岁 症状5-10年,2013 美国GERD指南更新,2020/8/8,我国情况-评价费用-效益比和安全性,内镜检查普及率高 内镜检查费用低 上消化道肿瘤发病率高 刘文忠.胃肠病学.2013，（4）：193-199,基于内镜检查：GERD分类,Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920,胃食管反流病,非糜烂性反流病 (NERD),糜烂性食管炎 (EE),Barrett食管 (BE),有烧心/反流症状 食管内镜检查阴性 证实症状与反流相关,内镜检查有典
7、型表现 按Los Angle标准分级 不需要证实反流,鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜） 存在肠化生（病理） 不需要证实反流,GERD诊断：推荐意见（5）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,中级别证据,食管远端活检在GERD诊断中有两方面作用,作用1：NERD的诊断和研究,J of Digestive Disease,J of Digestive Diseases 2013-6,显微食管炎(Microscopic Esophagitis),Fiocca R, et al. Am J Gastroenterol
8、2010;105:1015-1023,细胞间隙扩大(电镜观察),2020/8/8,microscopic esophagitis,食管组织学变化主要见于短程抑酸治疗后,缺乏药物和手术治疗GERD长期效果对食管组织学影响的资料,显微食管炎可见于2/3的NERD和90%的糜烂性食管炎,1-3年PPI或腹腔镜抗反流手术都明显改善显微食管炎，两者疗效相似,3年治疗后严重组织损伤患者比例从50%降至11%,对组织损伤联合评分简便、直观,作用2：排除嗜酸性粒细胞性食管炎,轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常,2020/8/8,嗜酸性粒细胞性食管炎,2020/8/8,GERD诊断：推荐意见（6）,Ka
9、tz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,高分辨率测压,GERD诊断：推荐意见（7.1）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,酸反流( pH 4.0),反流（ 弱酸反流、非酸反流）,GERD诊断：推荐意见（7.2）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,GERD诊断：推荐意见（8）,Katz PO, et al. A
10、m J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,中级别证据,Barrett食管 (BE),鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜） 存在肠化生（病理） 不需要证实反流,GERD诊断：推荐意见（9）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,2020/8/8,我国情况,Hp与GERD负相关： -部分Hp相关胃炎胃体为主胃黏膜萎缩胃酸分泌 -根除Hp胃酸分泌恢复正常GERD。 胃炎胃体胃黏膜萎缩胃酸分泌胃癌危险。 胃癌是Hp感染、遗传和环境共同作用结果 美国发病率低 我国胃癌高
11、发推荐根除,From 2013 美国GERD指南 to 中国临床：,实践指导意义,2013 ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,适于中国临床实践的GERD诊断手段,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页,PPI test,评估功能,内镜,评估结构,在内镜检查和PPI试验后如需进一步确定是否存在反流时应用食管反流监测,目的： 排除
12、肿瘤； 合并症； GERD分型,目的： 判断症状与酸之间的关系；,PPI test是临床诊断GERD的有效方法,中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页 陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页,PPI test,方便、可行,诊断同时启动了治疗,敏感性高,无 创,一项以中国门诊有烧心或(和)反酸症状的患者为研究对象的研究显示：埃索美拉唑诊断性试验诊断GERD的敏感性达87.7,PPI test：需考虑不同疾病治疗的最佳抑酸水平和时限,李瑜元，中华消化杂志2001年11月第21卷第11期第645-646页,不同疾病的治疗最佳抑酸水平
13、和时限1：,12小时/天,18小时/天,20小时/天,酸相关性消化不良,十二指肠溃疡,反流性胃食管病,根除幽门螺杆菌,上消化道出血,时间（小时）,36,1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9. 2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8.,埃索美拉唑40mg起效更迅速,埃索美拉唑服药第1天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时,埃索美拉唑服药第5天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时,1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2
14、006;101:404-5,1,埃索美拉唑40mg抑酸更持久,38,强效抑酸，快速有效改善GERD症状埃索美拉唑是PPI test的主要选择,Eggleston A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(9):967-978; 2. Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776; 3. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-583,1,第,天,2,周,第,8,周,第,63%,全面 改善生活质量评分2,GERD患者无烧心症状1
15、,GERD患者反流性食管炎愈合3,92%,注：以上数据均来自埃索美拉唑40mg临床研究,埃索美拉唑强效抑酸 （第1/5天，pH4的时间较其他PPI延长2小时）,PPI test,PPI test：推荐方案,埃索美拉唑40 mg/日，疗程2周,陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页,PPI test阴性的可能原因2： （1）抑酸不充分； （2）存在酸以外因素诱发的症状； （3）症状不是反流引起的,内镜检查：中国临床实践,中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233
16、-239页,首先行胃镜检查的患者,报警症状,发病后体重显著降低 出血、吞咽困难,年龄40岁,患者要求或医生认为有必要,小 结：GERD临床诊断路径,烧心、反流典型症状,其他疑似GERD患者,PPI test （埃索美拉唑 40mg/日*2周）,内镜检查 （报警症状，及其他必要情况时）,PPI初始治疗 （埃索美拉唑 40mg/日*至8周）,在内镜检查和PPI test仍不能确定是否存在反流时应用食管反流监测,确定诊断时,Take home message,根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同时可使用PPI经验性治疗 结合中国患者特点，PPI test和内镜可相互补充，是提高GERD诊断率、且有效发现恶性疾病的重要手段 在内镜检查和PPI test仍不能确定是否存在反流时应用食管反流监测 埃索美拉唑强效抑酸，快速有效改善GERD症状,THA
