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1、.,1,胆 道 疾 病,广州中医药大学外科教研室 胡丰良,.,2,解 剖,1肝内胆管: 一、二、三级 2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,直径1cm,分为4段 3.胆囊三角(Calot三角),.,3,解 剖,.,4,.,5,胆总管分三层： 粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。 平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。 浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。,解 剖,.,6,胆汁的生理功能,胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸； 刺激肠蠕动； 抑制肠道
2、内致病细菌的生长繁殖等。,.,7,胆汁的生理功能,A,B,C,P,胆固醇,卵磷脂,胆盐,100,100,100,0,0,0,.,8,正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性 的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系 统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛 酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红 素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙， 进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡 萄糖二酸-1，4-内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑 制剂。,胆汁的生理功能,.,9,胆囊、胆管的生理功能,胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。 胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重
3、要作用。,.,10,特殊检查法,1超声检查 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查,.,11,胆道疾病,Bus,X-ray(平片,上腹,静脉造影) PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography) PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography). CT,MRI Cholangiography in operation Choledochoscopy,常用的辅助检查方法,.,12,胆石病(cholelithiasis),概述： 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管
4、 内发生结石的疾病。其临床表现取决于结 石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。,.,13,胆石的分布： 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,.,14,胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性,分类:,部位:,.,15,.,16,胆囊结石,(gallbladder stone),.,17,胆囊结石,胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病,.,18,临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。 在进油腻食物后消化道症状常加剧。,.,19,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易
5、发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石(Silent Stone 20%40%)。 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,临床表现,.,20,胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性,临床表现,.,21,临床表现,.,22,诊 断,病史 体征 辅助检查 B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则 可确诊。,.,23,胆囊结石,.,24,.,25,治 疗,胆囊结石的治疗原则是手术切除病变 的胆囊。 对病情危急、一般情况极差而不能耐 受较长时间手术，或
6、术中发现局部解剖关 系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口 术。 对于无症状的静止胆囊结石，一般认 为可不施行手术切除胆囊。,.,26,Carcinoma, Severe stricture Severe adhesion Severe peritonitis Imparied of Coagulation function Main organ disfunction,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),禁忌症,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,肝外胆管结石,.,33,概 述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。 原发性
7、占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石； 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。 肝外胆管结石大多位于胆总管下端。,.,34,临床表现,症状： 三联征（Charcot征），即腹痛、寒战 高热和黄疸。 体征： 剑突下和右上腹部有深压痛， 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， 肝区有叩击痛。 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。,.,35,实验室检查： 血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。 B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结 石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、
8、ERCP等检查协助诊断。,临床表现,.,36,.,37,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是： 尽可能在手术中取尽结石。 去除感染的病灶。 保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。,治 疗,.,38,胆总管探查术： 有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。 术中胆管造影显示有胆管结石。 术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上， 术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。,治 疗,.,39,胆总管探查术,.,40,上下端均通畅，无其他病变，放置T管引 流即可。 上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法
9、解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二 指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯 的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌 成形术。,治 疗,.,41,下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆管内的残留和复发结石。,治 疗,.,42,.,43,肝内胆管结石,(hepatolithiasis),.,44,概 述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广
10、泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,.,45,临床表现,肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。 如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸， 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。,.,46,体检常发现肝呈不对称肿大 肝区有压痛和叩击痛 PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况,临床表现,.,47,临床表现,肝内胆管
11、结石的X线特征： 左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。 左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。 肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。 肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。,.,48,治 疗,手术治疗 溶石 排石,.,49,左肝内胆管结石,.,50,胆囊结石和肝内外胆管结石,.,51,胆总管下端结石和左肝内多发结石,.,52,.,53,左肝外叶切除、胆道镜取石,.,54,.,55,左肝外叶切除,不同部位的胆结石鉴别 项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 病 史 消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病
12、史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。 黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征 体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后， X线发现 间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩
13、张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状,.,57,胆道感染,.,58,概 述,胆道感染是常见疾病， 按发病急缓可分为急性和慢性两种， 按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类； 胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。,.,59,急性胆囊炎,(acute cholecystitis),.,60,病 因,胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。 致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。 创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。,.,61,临床表现和诊断,右上腹部持续性疼痛，伴
14、阵发性加剧， 并有右上腹压痛和肌紧张， 深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。 右肋缘下可扪及肿大的胆囊， 严重感染时可有轻度黄疸。,.,62,.,63,胆囊造瘘术,.,64,急性梗阻性化脓性胆管炎,(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC),.,65,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSC Acute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:结石,蛔虫,肿瘤,.,66,病 因,急性梗阻
15、性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎（ACST）； 胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。 造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。,.,67,肝总管结石和胆道蛔虫症,.,68,胆囊蛔虫症,.,69,急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害 胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭,细菌、胆盐入血,病理：,常见菌：,G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢） G+(肠球菌
16、、粪链球菌）厌氧菌、混合感染,.,70,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：,WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,.,71,急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应 用， PTCD、ENAD、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流,治 疗,.,72,病例分析(举例),.,73,病历摘要4： 女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。,.,74,体格检查
