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1、.,1,動物咬傷与急救,中南大学湘雅医院急诊科 罗学宏,.,2,第一節 動物咬傷,第二節 昆蟲螫傷,第三節 毒蛇咬傷,主頁,回主目錄,.,3,狂犬病俗稱瘋狗症，乃一種病毒性腦脊髓炎，由狂犬病毒（Rabies Virus）引起，致死率可達百分之百。狂犬病原屬動物的疾病，狗乃最主要之傳染媒介；但森林中之狂犬病卻是屬於野生肉食動物及蝙蝠間之傳染病；一般家畜僅是散發性。,狂犬病資訊,補充,.,4,狂犬病的临床表现、诊断与治疗 狂犬病病毒和感染过程 狂犬病的流行病学 WHO狂犬病防制指南,狂犬病防治,.,5,狂犬病的临床表现,狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患病 目前世界上尚无法医治，一旦发病则100%
2、死亡 临床表现分为4期,.,6,狂犬病临床表现: 潜伏期,2003-04年，广西共发生狂犬病1120例，对其中637例分析研究。,定义：从咬伤到发病的间隙时间就是潜伏期。影响潜伏期的因素很多。,大部分在10-90天 1月内发病35% 2月内发病60% 4个月以上发病仅2% 1年以上发病的不足1%,.,7,狂犬病临床表现: 前驱期,前驱期一般为3天，较少超过4天。 最初大部分患者开始出现类似感冒如全身不适、倦怠无力、食欲不振、低热、咳嗽等症状。 1680%的患者已愈合的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛等，这是具有诊断意义的早期症状。,非特异性的临床表现,.,8,狂犬病临床表现:急性神经期,
3、1)狂躁型(1-3d),恐水症： 任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉部疼痛性痉挛。,恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。,2)麻痹型,上升对称性麻痹，伴随键反射减弱,.,9,狂犬病临床表现:昏迷和死亡,昏迷618小时后100死亡,.,10,狂犬病的治疗,100%死亡,世界上尚无对狂犬病确切有效的治疗方法，病人一旦发病，医生没有任何方法可以阻止死亡的发生。,Plotkin S.A. Rabies. In Behrman M.E.: Nelson Textbook of Pediatrics, 14th ed, WB Saunders, 1993, p.833,现代ICU治疗可延长存活时间但是,.,
4、11,狂犬病的感染过程,感染：人类感染主要是通过被含有狂犬病病毒的动物咬伤 潜伏：病毒复制、穿入外周神经组织，沿着神经轴向中枢神经组织移动。 临床症状：病毒在中枢神经系统播散。 排毒：病毒经过神经到唾液腺（在此阶段唾液中含有大量病毒）,.,12,狂犬病的传播途径,绝大部分人类狂犬病来自带毒的狗咬伤， 特别是儿童和青少年 少数来自于猫、家畜、野生动物等。,狗咬,.,13,狂犬病的流行病学,WHO调查显示： *每年世界狂犬病病例约55000万人左右 *其中98%发生在亚洲 *世界上80%的国家和地区均有报道发病。,.,14,2007年，狂犬病夺去超过3300人的生命，在所有法定报告传染病中，其“致
5、命指数”已悄然上升到第三位，仅次于艾滋病和肺结核。,2008年，报告死亡数居前五位的病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎和新生儿破伤风。,.,15,每15分钟就有1个亚洲人死于狂犬病； 大约50% 是15岁以下的儿童和青少年,.,16,中国狂犬病地区分布,1984-2003年的24年，全国报告狂犬病68596例。 前13个省的发病数之和占全国总发病的91%。,2004年，近40%发病者是接种过疫苗的。因此疫苗的质量问题已经引起国家的高度重视。,.,17,狂犬病季节分布,.,18,中国狂犬病防治任重道远,中国是世界上狂犬病高发国家之一。 病死数均居各种传染病的前位。 发病率居全球第2。,.
6、,19,CurrentWHO GUIDE forRabies Pre and Post-exposure Treatment in Humans,人类狂犬病防治分： 1、暴露前免疫预防；2、暴露后治疗,.,20,暴露前免疫预防,预防重于治疗,.,21,暴露前免疫的接种对象,1、高危人群 宠物饲养家庭成员及密切接触者； 动物医院或兽医院的医护人员； 从事狂犬病病毒研究、检疫等工作的专业人员； 武警训犬人员及饲养人员； 医院传染病科的医护人员； 宠物商店从业人员； 动物园饲养员及接触者； 林业工作者；,2、儿童青少年,.,22,暴露前免疫预防程序,基础免疫 0天、7天、28天分别接种1剂量成大速达
7、的狂犬病疫苗,加强免疫 基础免疫1年后，加强1剂量成大速达，以后每5年加强1剂，会对接种者产生比较持久的保护。,.,23,暴露前免疫预防优点,2、简化暴露后的处理过程 WHO推荐使用3针初免和1针加强程序的人，发生狂犬病暴露2针接种方案（0、3天）。,3、不用使用免疫球蛋白 -疫苗就可以引起机体免疫回忆，快速产生中和性抗体， 及时保护机体不被感染 -对严重咬伤的病人尤为重要。,1、对接种者提供长久有效保护,.,24,暴露后处理,被患有或疑似患有狂犬病的动物（犬、狼、狐、猫等，特别是犬）咬伤、抓伤或舔伤口，应该立即进行暴露后处理,.,25,WHO推荐的暴露后治疗指南,.,26,暴露后处理的步骤,
8、越早越好,局部伤口处理,适当给予RIG,使用WHO推荐的 方案和疫苗,用肥皂和水 强力冲洗,用70%乙醇 或碘溶液消毒,局部浸润,剩余量肌肉注射,安全、高效、快速的 狂犬病疫苗：成大速达,.,27,我国暴露后疫苗的接种方案,接种部位 成人必须注射于上臂三角肌区 儿童注射于大腿前外侧区肌肉 禁止臀部注射,WHO推荐经典的暴露后免疫5针肌肉注射法,.,28,WHO强烈推荐疫苗的2个要点,1、失效前效价至少含有2.5IU/剂 2、使用安全有效的现代疫苗,WHO推荐3种安全有效的疫苗： 人二倍体细胞疫苗（HDCV）、纯化Vero细胞疫苗（PVRV）、纯化鸡胚成纤维细胞疫苗（PCECV）。,.,29,免
9、疫后再暴露的接种方案,WHO推荐，已经接受过暴露前全程免疫或暴露后5针的人，再暴露仍然需要立即清洗伤口，然后立即加强2针（0、3天）如果不能确认既往接种史的人，或者接种的疫苗不能证明接种的疫苗是否是有效，,.,30,狂犬病的暴露后处理的原则,立即开始治疗：伤口必须立即处理！暴露后越快使用疫苗和抗血清或免疫球蛋白治疗越好，以确保阻断感染。 因为狂犬病100%死亡，因此，暴露后免疫没有任何禁忌，包括孕妇和婴儿。 咬伤后数月的人，也应全程接种接种疫苗。 必须使用安全有效的疫苗接种程序,快速紧急，不能以任何理由耽误或推迟,急,.,31,暴露后免疫治疗失败的分析,-伤口处理不当，清洗不彻底。 -没有使用
10、抗狂犬病免疫球蛋白，或者使用方法不当。如伤口浸润不充分等。 -没有及时接种疫苗、接种部位不当或没有完成全程接种。 -患者个体免疫力低下,.,32,咬伤后立即进行伤口处理、接种免疫球蛋白及接种高品质的狂犬疫苗，快速产生保护，是公认的控制狂犬病的最重要手段之一。,.,33,世界上海產刺毒動物中以水母引起的刺傷事件最多，最常見也最嚴重，有些種類毒性甚至強至可致人於死。其中以澳洲產的鐘形水母(Chrionex fleckeri) 最毒，可說是世界上分泌毒液之毒腺動物(如毒蛇、毒蜂、毒蠍)中最強者，被刺傷者通常於被刺後15分鐘內致死，,補充,.,34,中毒症狀 ： 皮膚被水母螫到時，症狀一般於接觸後迅即
11、產生，輕症只有刺痛感、皮膚癢，12分鐘後便會出現點狀、線狀類似蕁麻疹的皮膚疹。 嚴重者有 皮膚發紅、腫脹及出血，全身臨床症狀包括：嘔吐、頭痛、腹痛、咳嗽、 呼吸困難、肌肉痙攣、肌肉壞死、發紺、劇痛休克，更嚴重者可死於急性肺水腫或心肺衰竭等(包括溺斃)。,水母相關資料來源：農委會漁業署,.,35,.,36,局部紅、癢、腫、熱、痛,局部紅、癢、腫、熱、痛,局部腫脹變色、呼吸困難,蜂類,體蝨,蠍類,黑寡婦,.,37,虎頭蜂在秋天的時候，為了準備冬眠所需要的食物，常在秋天大舉出動，而容易誤傷人類。所以要避免虎頭蜂叮咬，須注意下列事項:,遠離蜂群，不要主動攻擊虎頭蜂。 避免穿著顏色鮮豔服裝進入山區。 不
12、可以擦香水。 盡量穿著長褲及長袖。,補充,.,38,蜂擁而至： 通常會螫人的多屬於群居性虎頭蜂，當巡邏蜂受到騷擾或蜂巢受到震動時，牠們會以費洛蒙快速傳遞 訊息給其他同伴，接 著就以蜂針攻擊侵略 者。,虎頭蜂針螫的部位會產生紅腫。,.,39,患處位置 低於心臟,取出毒刺、毒囊 擠出毒血,洗淨傷口，塗擦氨水 或小蘇打止痛；或敷上痱子膏、酒精止癢,冰敷、儘速送醫,.,40,毒蛇咬伤的急救,.,41,症狀：會侵犯血液系統，患處劇痛、腫脹、變黑、皮下出血、咳血、牙齦出血、發燒、淋巴腫大。,百步蛇,龜殼花,青竹絲,.,42,症狀：會侵犯神經系統，傷處麻木、紅腫、頭暈、無法言語、口吐白沫、抽搐、呼吸麻痺。,
13、眼鏡蛇,雨傘節,.,43,.,44,.,45,症狀：先出現出血性局部症狀，再逐漸併發神經性的症狀，終至死亡。,鎖鏈蛇,.,46,.,47,.,48,二. 蛇毒及致病机理,毒蛇毒腺排毒导管毒液机体 淋巴管 肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经 血液 局部症状疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死 全身神经系统 心血管系统 血液系统 MOF,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,三、毒蛇咬伤的急救,（二） 破坏蛇毒 火烙法 伤口塞药法 胰蛋白酶注射法 依地酸二钠注射法 依地酸二钠1020ml+0.5%普鲁卡因,.,54,五、病因治疗,（一）蛇毒血清治疗： 种类： 单价 双价 多价,.,55,五、病因
14、治疗,疗效 日本 死亡率 0.1% 美国 死亡率 0.21% 中国 3504例 死亡率0.4% 死亡率90%,.,56,五、病因治疗,变态反应 类过敏反应 迟缓型反应 24h内 迟发型反应,.,57,.,58,五、病因治疗 （二）中医辩证治疗： 治蛇不泄，蛇毒内结 二便不通，蛇毒内攻,.,59,五、病因治疗,蛇伤初期： 通窍、发汗、通利两便 汗路 血路 下路,.,60,五、病因治疗,蛇伤中期 清热解毒 甘寒养阴,.,61,五、病因治疗,蛇伤专科中西成药 精制抗蛇毒血清蝮蛇、竹叶青、烙铁头 注射用胰蛋白酶 南通蛇药（季德胜蛇药）蝮蛇 上海蛇药蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇、银环蛇 广州蛇药散,.,62,六. 危重病人的救治,急性呼吸衰竭 呼吸运动的动力问题 呼吸兴奋剂的应用 早期、适量,.,63,六. 危重病人的救治,抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药 新斯的明0.51mg/次 im 加兰他敏2.55mg im od 激素 人工呼吸机辅助,.,64,六. 危重病人的救治,急性肾衰 早期 病因治疗 补充血容量 肾血管痉挛654-2 、多巴胺、利其丁 碱化尿液 利尿脱水,.,65,六. 危重病人的救治,改善脑代谢 ATP CO-A 细胞色素C FDP,.,66,/10/29,.,67,
