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1、.,1,多 发 伤 急 诊,徐州医科大学附属医院急救中心 张磊,2,.,内容,多发伤的定义 多发伤的特点 多发伤紧急生命评估及顺序检查 多发伤的救治原则 多发伤的手术处理顺序,3,.,定 义,广义地讲，机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤就可称为多发伤 是指同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或脏器 的较严重损伤，且至少有一处是危及生命的或并发创伤性休克,4,.,流行病学,创伤的发生率不断升高，死伤人数逐年增加。我国每年创伤死者20余万，伤者数百万 交通事故，高处坠落事故的发生率高,5,.,诊断标准,颅脑伤 颅内骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫裂伤颌面部骨折 颈部伤 颈部
2、外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤、纵膈、心脏及大血管气管破裂,凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合下列伤情一条以上者者可诊断为多发伤,6,.,腹部伤腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，腹膜后大血肿 泌尿生殖系统损伤 肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂 复杂性骨盆骨折（或伴休克）,7,.,脊椎骨折、脱臼伴脊髓伤，或多发脊椎骨折 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 下肢长管状骨骨折，下肢离断 四肢广泛皮肤撕脱伤,8,.,多发伤特点,1.损伤机制复杂 2.伤情重、变化快 3.生理紊乱严重 4.诊断困难 5.处理顺序与原则的矛盾 6.并发症多,9,.,致伤机制是临床评估
3、的重要依据，根据损伤是否开放可分为： 穿透伤： 火器伤：枪械类型、枪击距离； 砍刺伤：锐器长度、伤口深度。,致伤机制复杂,10,.,钝性伤 交通伤：车内或车外（撞与被撞）、撞击速度和方向、安全防护装置（气囊和安全带）； 坠落伤：坠落高度、地面性质、着地姿势、空中减速； 冲击伤：爆炸冲击力 挤压伤：缺血缺氧时间； 暴力伤：打击强度和凶器类型,钝性伤较穿透伤更具隐蔽性，诊疗上更加棘手。,11,.,由于现代致伤因素多为高能量伤，严重创伤（ISS25分）发生率高，占住院患者58，多发伤发生率高，受伤部位、损伤器官多 患者伤情复杂，病情变化快，常常来不及完成辅助检查，患者就发生意外死亡,伤情重，变化快,
4、12,.,临床上，创伤患者有着3个死亡高峰： 第一死亡高峰：受伤时或于伤后数min内即死亡，约占死亡人数的50%，多死于脑干、高位颈髓、心脏大血管的严重损伤，救治效果差； 第二死亡高峰：出现在伤后68h内，约占死亡人数的30%，多死于休克、呼吸功能不全或严重颅脑损伤。如伤后1h内抢救及时，大部分患者可免于死亡，称为“黄金1h”，要求院前急救反应迅速、院内综合救治水平高，两者实现无缝连接； 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%，多死于严重感染、MODS及其他并发症。,13,.,特点 休克发生率高 严重低氧血症发生率高 感染发生率高 高代谢状态,生理紊乱严重,14,.,由于伤员
5、伤情重，很多患者不能承受过多的搬动来完成辅助检查，因此早期诊断困难，最易发生漏诊，特别是一些昏迷患者，没有主诉，对于一些胸腹部内脏的损伤和脊柱骨盆的损伤没有主诉易漏诊。 另外由于损伤严重的伤情得以重视和处理，一些不严重或潜在的损伤未发现，常是漏诊的原因，也是产生医疗纠纷的原因。,诊断困难，易漏诊,15,.,由于多发伤患者每一损伤都是致命的，即使不是致命的，但是多系统器官的损伤它不是简单的叠加，综合在一起常常成几何倍数增长而威胁生命。因此在救治顺序上常产生矛盾,处理顺序与原则的矛盾,16,.,现代创伤由于原发损伤重、病情复杂、各种损伤间相互协同作用，导致并发症多且预后差，常见并发症有： 休克；
6、感染； 间室综合症（骨筋膜室、腹腔间隙）； 水、电解质紊乱； 器官功能衰竭,并发症多,17,.,创伤救治人员接诊伤员时应首先迅速对伤员进行 紧急生命评估： .气道(Airway)：气道是否通畅，有无梗阻情况 .呼吸(Breathing)：呼吸能否正常，包括呼吸快慢、困难程度、有无呼吸窘迫及停止、胸廓运动是否对称、有无反常呼吸和端坐呼吸以及发绀 .循环(Circulation)：观测脉率、血压、外周循环，毛细血管再充盈时间,临床特征及诊断,18,.,.神经系统状况(Disability)：观察瞳孔大小及光反应、昏迷评分(GCS)以及是否存在偏瘫或截瘫等手段来迅速评估意识障碍程度，或判断有无神经系
7、功能损害。 .充分显露(Exposure)：应在不影响体温过多的情况下，充分显露身体各部，解开伤员的衣领、钮扣以及腰带等，以避免遗漏，有助于抢救的操作和实施。但完毕后应注意保温。,19,.,“CRASH PLAN”顺序检查，以免漏诊,C=cardiac(心脏)； R=respiration(呼吸) A=abdomen(腹部); S=spine(脊柱) H=head(头部); P=pelvic(骨盆) L=limb(四肢); A=arteries(动脉) N=nerves(神经） (碰撞计划）,20,.,必要的辅助检查,穿刺， X线， B超， CT， MRI， 血管造影， 内镜技术,耻骨上下支骨
8、折,21,.,脑挫裂伤,22,.,肺挫伤并气胸,23,.,肝脏破裂并腹腔积血,24,.,脾破裂腹腔积血,25,.,脊柱骨折并脊髓损伤,26,.,救治原则,抢救时可按VIPC顺序进行： VIPCO程序: V (Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧； I (Infusion)输血、输液扩容抗休克； P (Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏； C (Control bleeding)控制出血； O (Operation)开刀手术。,27,.,创伤抢救与生命评估应同时进行，一旦发现有威胁生命的伤情或紧急的问题，应及时给予初步应急处理： 畅通气道 1、气道清理：迅速清除血液异
9、物等；连续性吸引 2、气道控制：舌后坠所致的阻塞，可用手或舌钳将舌拉起固定；无呼吸道保护性反射者，可置口咽或鼻咽导管；必要时可行气管内插管 3、气道开放：仍不能有效改善通气时，行环甲膜穿刺或气管切开,28,.,维持呼吸 1、解除呼吸功能障碍： 封闭开放创口：胸部开放性创口压迫敷料封闭 穿刺排气减压：严重的张力性气胸，紧急时可在第2或第3肋间用粗针穿入排气 固定软化胸壁 胸腔闭式引流：大量血、气胸、连枷胸或纵隔气肿等严重的胸部创伤，及时行胸腔闭式引流 心包穿刺抽血：明确心包填塞后，立即行心包穿刺,29,.,维持呼吸 2、尽早给氧支持呼吸：均应常规鼻导管给氧或加压面罩给氧；若仍不能改善呼吸窘迫者，
10、应行气管插管或气管切开，进行控制性给氧。 3、机械辅助或人工呼吸：若缺乏有效的自主呼吸，机械辅助呼吸；如无条件时，应及时进行人工辅助呼吸,30,.,稳定循环 1、扩容补液： 迅速建立两条有效大静脉输液通道，通道部位最好上肢静脉或颈外静脉，尤其是腹部以下的创伤应避免用下肢静脉部位。 输液种类和比例：输液种类应晶体与胶体液互补兼顾；宜先胶体液，后晶体液，必要时输血 血管活性药物的使用,31,.,稳定循环 2、控制出血 （1）外出血：局部填塞压迫或加压包扎，止血带 （2）内出血：多数需确定性手术止血，院前措施主要是输液、扩容或应用抗休克裤等，同时避免过多检查或转运，尽可能缩短伤后至手术止血时间 （3
11、）包扎固定：针对伤口或骨折进行，凡疑有颈椎损伤、颈椎可及骨折畸型或伴有高位截瘫伤员，应采用颈部固定,32,.,手术 凡影响循环、呼吸功能的损伤，如严重胸部和颈部伤，妨碍呼吸的颌面部伤等，必须尽早处理。 有猛烈出血的创伤，也要立即处理。 当有两种损伤同时危及生命时（如颅脑伤合并气胸或腹腔内出血），应同时进行手术抢救。,33,.,颅脑外伤伴有胸腹内 脏器损伤： 先重后轻的原则进行 胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术，多数情况下先闭式胸腔引流，再腹部手术 腹部伤伴其他脏器损伤，抗休克同时剖腹手术，病情平稳后再处理其他损伤 四肢骨折：开放性急诊手术，闭合性择期处理 多发性骨折：尽早复位内固定，便于
12、护理及康复,多发伤的手术处理顺序,临床经验总结救治顺序为:优先处理呼吸困难和大出血，再处理脑疝，其次处理骨折和其他的损伤,34,.,附：损伤严重度分级(AIS-ISS),1971年美国医学会提出 简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-2005版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。 AIS-2005诊断编码 AIS-2005由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,35,.,AIS-20
13、05的编码,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。 第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX” 第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。 小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度
14、、3较严重、4严重、5危重、6致死性。 以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。,36,.,AIS-2005的评分原则,37,.,损伤严重度记分(injury severty score ,ISS),由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用 广泛用于创伤临床和研究工作 ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤 ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,38,.,ISS分六区,头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。 胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。 腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。 四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。 体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。 注意:ISS分区与AIS-2005不一致(与AIS-85版本一致)。,39,.,ISS评分举例,40,.,谢谢！,/10/29,.,41,
