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1、社区获得性肺部感染抗生素的应用,基本原则,病史：患者，男性，35岁，因“反复发作性气喘5年，加重1天”入院。患者有支气管哮喘病史，未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜花，随后患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。 查体：T:36.4C，P：100次/分，R：30次/分，110/140mmHg，神志清楚，两肺可闻及散在哮鸣音。心界不扩大，HR100次/分，律齐。肝脾不肿大。 血常规：WBC5.0109，N0.70。 胸片：两肺局限性气肿。,基本原则,医嘱： 5%GS250ml+头孢呋辛钠3.0/ivgtt, BID NS250ml+喘啶0.5+地塞米松10mg/ivgtt, qd 博利康尼 2.5m
2、g BID 舒服美 0.2 q12h 吸氧,基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 本病例无感染依据。 发作诱因为花粉过敏。 根据抗生素应用规范，应用抗生素时必须,基本原则,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,基本原则,选择抗生素时常常无细菌学依据，采取经验性治疗。,经验性治疗,根据患者年龄、性别、病灶部位、病程、基础疾病等判断致病菌类型。 根据本地区细菌分布特点及耐药情况选择抗生素。 根据药效学和药动学的特点，结合自已用药的体会决定用药的剂量、途径、疗程。,经
3、验性治疗,社区获得性肺炎诊断治疗指南（CAP guideline) 医院内获得性肺炎诊断治疗指南(HAP guideline),经验性治疗,社区获得性肺炎诊断治疗指南（CAP guideline) 医院内获得性肺炎诊断治疗指南(HAP guideline),定 义,社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外所患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。,CAP guideline,青壮年，无基础疾病 老年人，有基础疾病 需住院但不必入住ICU 需住入ICU A组：无绿脓杆菌感染可能 B组：有绿脓杆菌感染可能,病例分析,患者，男性，
4、“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。 T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。 如何应用抗生素？,病例分析,罗红霉素 阿奇霉素 阿莫西林 头孢拉丁 头孢呋辛 左氧氟沙星 丁胺卡那,病例分析,不能选择抗生素； 因为不知道年龄、基础健康状况； 肺部感染的程度；,病例分析,患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。 T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不
5、肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。,年龄：26岁 血常规：WBC12109，N0.90 胸片提示：右下肺炎。,CAP guideline,青壮年，无基础疾病 老年人，有基础疾病 需住院但不必入住ICU 需住入ICU A组：无绿脓杆菌感染可能 B组：有绿脓杆菌感染可能,常见致病菌 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。 常用抗生素 青霉素类（青霉素、阿莫西林） 多西环素类（强力霉素） 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素） 呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、培氟沙星）,CAP guideline,病例分析,抗生素选择： 阿
6、莫西林、罗红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等； 给药途径：口服、静脉？,病例分析,患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。 T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。,年龄：26岁 血常规：WBC12109，N0.90 胸片提示：右下肺炎。 阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星等均可。,病例分析,患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。 T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮
7、肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。,年龄65岁； 有糖尿病、高血压病史。 血常规：WBC12109，N0.90 胸片提示：右下肺炎。 如何选择抗生素？,CAP guideline,青壮年，无基础疾病 老年人，有基础疾病 需住院但不必入住ICU 需住入ICU A组：无绿脓杆菌感染可能 B组：有绿脓杆菌感染可能,常见致病菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌等。 常用抗生素 第二代头孢类单用或联合大环内酯类 内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类 呼
8、吸喹诺酮类,CAP guideline,病例分析,抗生素选择： 头孢呋辛单用或+阿奇霉素 阿莫西林/克拉维酸钾单用或+阿奇霉素 单用左氧氟沙星,病例分析,患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。 T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。,年龄65岁； 有糖尿病、高血压病史。 血常规：WBC12109，N0.90 胸片提示：右下肺炎。 头孢呋辛、或+阿奇霉素 阿莫西林/克拉维酸钾+阿奇霉素 头孢他叮、或+阿奇霉素
9、左氧氟沙星,CAP guideline,青壮年，无基础疾病 老年人，有基础疾病 需住院但不必入住ICU 需住入ICU A组：无绿脓杆菌感染可能 B组：有绿脓杆菌感染可能,常见致病菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆茵、混合感染(包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 常用抗生素 第二代头孢类单用或联合大环内酯类（静脉应用） 呼吸喹诺酮类（静脉应用） 内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用） 头孢噻圬、头孢曲松单用或联合大环内酯类（静脉应用）,CAP guideline,CAP guideline,青壮年，无基础疾病 老年人，有基础疾病 需住
10、院但不必入住ICU 需住入ICU A组：无绿脓杆菌感染可能 B组：有绿脓杆菌感染可能,常见致病菌 肺炎链球菌、需氧革兰氏性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。 常用抗生素 头孢曲松、头孢噻圬联合大环内酯类（静脉应用） 呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类（静脉应用） 内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用） 厄它培南联合大环内酯类（静脉应用）,CAP guideline,CAP guideline,青壮年，无基础疾病 老年人，有基础疾病 需住院但不必入住ICU 需住入ICU A组：无绿脓杆菌感染可能 B组：有绿脓杆菌感染可能,CAP guideline,常见
11、致病菌 A组致病菌+铜绿假单胞菌 常用抗生素 具有抗铜绿假单胞菌活性内酰胺类抗生素+大环内酯类抗生素，必要时联合氨基糖甙类。 抗铜绿假单胞菌活性内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（静脉应用） 环丙沙星、左氧氟沙星联合氨基糖甙类（静脉应用）,基本原则,药效学 抗菌谱和抗菌活性 药动学 吸收、分布、代谢和排出过程,药效学/药动学,时间依赖型 要求血清浓度最低抑菌浓度（TMIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素类）至50%（头孢菌素类）。通常剂量给药，血清药物浓度达到MIC值的45倍，其杀菌作用即处于饱和状态，增加给药剂量一般并不改善疗效。 常见药物：青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类、克林霉素等,药效学/
12、药动学,浓度依赖型 药效学参数是24H曲线下面积（AUC）/MIC（免疫健全患者要求50，免疫抑制患者要求100），以及血清药峰浓度（Cmax）MIC比值（810倍）。有抗生素后效应。 常见药物：氨基糖甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑等,疗程,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时 。 特殊情况：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 。,抗菌药物的联合应用,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药
13、物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,抗菌药物的联合应用,某医嘱： 5%GS500ml+头孢拉丁5.0 ivgtt qd（BID） 5%GS250ml+克林霉素1.8 ivgtt qd（BID） . 有什么错误？,抗菌药物的联合应用,繁殖期杀菌药：头孢类、青霉素类 静止期杀菌药：氨基糖甙类 快速抑菌药：大环酯类、克林霉素、氯霉素 慢效抑菌药：磺氨类,抗菌药物的联合应用,某医嘱： 5%GS500ml+头孢拉丁5.0 ivgtt qd 5%GS250ml+克林霉素1.8 ivgtt qd . 两个错误,
