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1、 医疗质量考核标准（科室篇） 共 55 分被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分）了解完成任务情况，查看医疗统计。科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣 1 分，不能及时报送信息资料扣 2 分。管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2 分/季度认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查科务会工作记录。 未召开科务会一次扣科室 1 分。临床科室三级医师负责制一、每周大查房：（5 分）1、由科主任主持，时间自定。2、应逐床查看病人，危重和疑难病例
2、为重点。二、每日早、夜查房：1、应于每日交、接班后，由主治医师或值班医师主持。2、以医疗处理为主。三、查房记录：（3 分）1、下级医师应如实记录上级医师对病情的分析及处理意见，要体现上级医师查房的指导作用。2、上级医师要对查房记录进行审核并签名。询问病人，抽查病历。 一、每周大查房缺一次扣科室 2分。二、查房记录不完善，每份扣 1分。未审核签名，每次扣 1 分。三、上级医师查房未能体现指导作用，每次扣 1 分。制度落实有力，病历记录100%体现制度落实情况的加 2 分/季度被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准疑难、危重、手术病例讨论一、凡疑难、危重病例（含新开展技术和大手术病例
3、）应及时认真讨论，研究诊断，制定抢救及治疗方案。 （3 分）二、上述讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定记录于讨论本，经整理后摘要记入病历。 （2 分）三、若无上述范围病例，每月应根据本科情况，选择适当病例至少举行一次病案讨论。查各种讨论记录本及病历。一、未安排讨论一次扣科室 1 分。二、讨论记录不规范扣科室 1 分。三、讨论未记入病历中一份扣 1分。临床科室 死亡病例讨论一、由科主任或副主任医师及以上职称医师主持，医护人员参加。涉及其他科室，应邀请有关科室共同讨论。必要时须请医务科参加。 （2分）二、一般死亡病例应于一周内讨论，意外死亡病例须及时讨论。尸检病例二周内讨论。 （1 分）
4、三、作好讨论记录，并由主治医师以上人员签字；意外死亡病例应由科主任签字。 （1 分）查死亡病例讨论记录本及病历。一、无正当理由未进行讨论者扣2 分。二、被涉及科室未按邀请参加，一次扣 2 分。三、讨论记录不规范扣 1 分。被考核科 室考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准手术审批一、住院病人一、二、三类手术均须按规定由经治医师书写术前小结或术前讨论。二、各级医师应执行手术分级和批准权限的规定，认真审核，由审批人签名。三、重大手术、新开展手术由经治医师写出申请。科主任签字报医务科，业务院长审批。（5 分）抽查手术病历。 一、份未写术前小结或术前讨论扣 1 分（急诊病历除外） 。二、无手术审批人签
5、字，份扣2 分。三、重大手术、新开展手术未经审批扣 5 分，责任由科室承担。临床科室院内外会诊一、科内会诊：由科主任主持，经治医师做好会诊记录。二、科间会诊：由经治医师填写会诊申请单，上级医师签名，被邀科室在 24 小时内完成会诊，将会诊意见按规定记录于病程记录中并签名。三、急诊会诊：以电话通知，院内急会诊到位时间10 分钟。四、院内会诊：由科主任主持，医务科参加，经治医师做好会诊记录。五、院外会诊：经治医师做好会诊记录，经整理后记入病历，并经上级医师审核签名。 （4 分）查病历及会诊记录本。了解其它科室反映。一、未完成会诊一次扣 2 分。二、未按规定作记录一次扣 2 分。三、院内急会诊不及时
6、一次扣 2分。被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准医疗安全一、认真执行各种查对制度和保护性医疗制度等，凡发现缺陷应如实记录。二、加强缺陷管理，出现问题及时处理，发生重大医疗过失行为或医疗事故时，在积极采取医疗救治措施的同时应及时向医务科报告。三、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。四、传染病及时报告。 （共 4 分）查病历、差错事故登记本、传染病报告。一、缺陷无登记扣 1 分。二、一般差错未及时处理扣 1 分。三、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣 1 分。五、传染病每漏报、迟报一次扣2 分。临床科室质量管理一、制定科质量管理方案，定期进行质量检查。
7、二、科室每月有医疗质量自查分析小结及改进措施。三、病历书写符合要求，按时完成各项诊疗记录。四、门诊就诊病人、住院病人登记项目齐全、完整。五、严格执行本科室疾病诊疗规范并定期优化改进。六、诊断依据充分。（共 10 分）查质量管理方案；查质量检查记录；查质量管理小组工作记录本（质控本） ；查现病历。一、无质量管理方案扣 2 分。二、未定期进行质量检查扣 1 分。三、对存在问题未采取措施扣 1分。四、登记每缺一项扣 1 分，内容不完整扣 1 分。五、科室质控员病历质量控制不合格，科室病历经总质控审核合格率每降 2%扣 1 分。病历质量管理，科室能积极配合病案部门，及时改正完善病历加 2 分/月。病房
8、中医治疗率达到 70%加 2 分/月被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准服从医疗行政管理，积极完成领导布置的各项救护任务。能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分）了解科室管理和任务落实情况。科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣 1 分，不能及时报送信息资料扣 2 分。管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2 分/季度认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查科务会工作记录。 未召开科务会一次扣科室 2 分。严格执行首诊负责制，接诊迅速，抢救及时，不得以任何理由推诿病人。 （10 分）了解病人情况；查看抢救记录。延误抢救时
9、机或推诿病人不得分。 受到表扬加分（祥见后）急诊抢救、留观病人，均应书写完整的抢救（留观）病历，非抢救、留观病人应书写门诊病历。 （5 分）查急诊登记及病历。 未写病历每例扣 2 分。记录不及时、记录不规范每处扣1 分。一、认真执行保护性医疗制度以防差错事故的发生。二、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。三、传染病及时报告。（5 分）查病历、差错事故登记本、传染病报告。一、缺陷无登记扣 1 分。二、一般差错未及时处理扣 2 分。三、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣 1 分。四、传染病每漏报、迟报一次扣2 分。急诊科认真执行疑难、危重病例、死亡病例讨论制度，总结经验
10、教训，提高医疗质量。 （5 分）查各种讨论记录或病历。一、未安排讨论一次扣科室 2 分。二、讨论记录不规范扣科室 2 分。三、讨论未记入病历中一份扣 2分。被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准医护人员必须熟练掌握心肺复苏和生命支持技术，掌握各科常见急症病人的急救程序，并积极进行维持生命体征抢救，不得以专业分工为由延误抢救时机。（10 分）考核医务人员掌握操作程序和现场抢救能力。掌握不熟练每人每次扣 5 分；任何理由延误抢救时机不得分。造成后果按相关规定处理。现场抢救，有条不紊，参与人员能积极主动，互相配合确保抢救成功加 5 分。急诊科认真执行值班制度，交接班制度。 （5 分）
11、查值班在岗情况；查交接班记录。被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分）了解任务完成情况。 科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣 1 分，不能及时报送信息资料扣 2 分。管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2 分/季度严格执行各项规章制度，各种记录完整准备及时。（5 分）查看各种记录。 记录缺一种扣 2 分。记录不完整缺一项扣 1 分。认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查科务会工作记录。 未召开科务会一次扣科室 2 分。手术麻醉科严格
12、执行麻醉前访视和术后随访制度，重大手术要参加术前讨论。 （5 分）查看有关记录；询问陪侍人及病房医生。一次做不到扣 1 分。严格执行技术操作规程，麻醉过程不擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情，确保病人安全。 （10 分）不定期抽查，查看麻醉记录单。违犯操作规程不得分。麻醉记录单填写符合要求，内容完整，清楚。 （5 分） 查麻醉记录单。 一份不合格扣 1 分。麻醉、急救药品及剧毒药品要固定品种、数量，专柜、专人保管，用后及时补充。 （5 分）查药品及登记本。 不符合要求一项不得分。严格执行各种查对制度，加强缺陷管理，发现问题及时处理；加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同
13、意）书。 （10 分）不定期抽查，查差错事故登记、病历。一、缺陷无登记扣 2 分。二、一般差错未及时处理扣 2 分。三、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣 2 分。被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分）了解完成任务情况。查医疗统计。科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣 1 分，不能及时报送信息资料扣 2 分。管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2 分/季度放认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。 （10 分） 查科务会工作记录。 科务会缺一次
14、扣分。各级人员坚守岗位，分工明确，密切协作，执行集体阅片制度，对疑难病例应进行认真讨论。 （10 分）不定期抽查。查疑难病例讨论记录本。集体阅片执行不好一次扣 1 分。加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。 （5 分）查病历。 未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣 2 分。报告单书写规范，字迹清楚，诊断确切。（10 分）抽查报告单。 报告单不合格每份扣 1 分。 报告单 100%合格加 2 分各种检查申请单保存完整（10 分） 查资料。 保管不善，丢失 1 份扣 1 分。射科被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标
15、。能够及时向医政部门报送信息资料。 （10 分）了解完成任务情况。查看医疗统计。科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣 1 分，不能及时报送信息资料扣 2 分。管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2 分/季度落实科主任负责制，定期布置检查工作。 （5 分） 查科务会记录本。 未按时召开科务会每次扣 2 分。检1、制度健全，职责明确，坚守工作岗位。2、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情看各项制度。不定期抽查。1、制度不健全扣 2 分2、未告知或未签署知情告知（同告知（同意）书。 （5 分） 意）书，每次扣 2 分。物品摆放整齐，标志明确，各项操作符合
16、要求，有严格的质控制度。 （5 分）不定期抽查。 物品摆放及操作不符合要求扣 1分。标本收集，准确无误，处理及时，有查对制度，无标本丢失。 （10 分）不定期抽查。 标本处理不及时扣 5 分。丢失标本不得分。检验报告及时准确，各项报告均需建立原始登记备查，对可疑报告主动和临床联系。 （10 分）查登记本及检验报告本。无登记扣 1 分，报告单不合要求每张扣 1 分。报告单 100%合格加 2 分严格执行临床输血各项管理制度，发放血液要严格查对。 （10 分）查各种登记、记录本。 未查对或无登记记录，发错血不得分造成不良后果按有关规定处罚。验科被考核科 室 考核标准 考核方法 扣分标准 加分标准服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。能够及时向医政部门报送信息资料。 （15 分）了解完成任务情况。 科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作
