《滋养细胞肿瘤的诊断与治疗ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《滋养细胞肿瘤的诊断与治疗ppt课件（166页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、滋养细胞肿瘤的诊断与治疗,北京协和医院妇产科 向阳,前 言,滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，在我国比较多见，绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后，因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名。该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病。自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%90%。,“Gods first cancer, and mans first cure”,Hertig AT, 1968,定义与分类,滋养细胞肿瘤（Trophoblastic tumour），又称滋养细胞疾病(Trophoblastic disease), 是指
2、胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤。 滋养细胞肿瘤包括：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，中间型滋养细胞疾病（胎盘部位滋养细胞肿瘤）。,滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点,组织来源：属胚外层细胞。 细胞成分：具有男性成分。 免疫原性：具有较强的抗原性。 临床表现：亲血管性强，病情进展快。 病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后。 病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短。 产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物hCG。 对化疗极敏感：化疗是治疗的主要手段。,葡萄胎妊娠,葡萄胎是指胚胎外胚层的滋养细胞发生增生，绒毛水肿变性而形成的串串水泡状物。病变局限于宫腔内，非恶性。 葡萄胎的类型： - 完全性葡萄胎 - 部分性
3、葡萄胎,葡萄胎妊娠,葡萄胎妊娠,葡萄胎妊娠镜下所见,部分性葡萄胎妊娠,部分性葡萄胎镜下所见,葡萄胎的病理变化,镜下所见： .绒毛因间质水肿空泡变而肿大 .间质血管稀少或消失 .滋养细胞有不同程度的增生,葡萄胎的病理变化,病理分级： 级：无增生或轻度增生 级：中度增生，伴轻度或中度分化不良 级：高度增生，伴中度或高度分化不良,病理形态学变化,在20世纪80年代之前，葡萄胎妊娠的病理80%表现为绒毛明显水肿伴中心池形成及成片状滋养细胞增生, 而近10年来，出现该典型病理变化的仅占39%。完全性葡萄胎常可表现为不典型形态学改变，而易将其误诊为部分性葡萄胎或自然流产。 *Histopothol,199
4、6,28:101-109.,葡萄胎妊娠,u 葡萄胎妊娠的流行病学： 总体发生率：不同的国家及地区差异较大。在日本葡萄胎的发生率为1：1000次妊娠，约三倍于北美及欧洲的发生率。我国流行病学调查曾表明，葡萄胎平均发生率为1：1290，最高为江西1：728，最低为山西1：3056。,流行病学,种族因素：黑人发生率较低，犹太人发生率较高，东南亚国家发生率较高(Hayashi H, Am J Epidemiol,1982;115:67.)。 年龄：英国的一项调查认为，25-29岁的妇女葡萄胎妊娠的发生率最低，15岁以下妊娠者葡萄胎发生的风险增加6倍，40-45岁妊娠者发病风险增加3倍，45-49岁则增
5、加至26倍，年龄超过50岁时其风险可增加400倍（Bagshawe et al, lancet,1986）。,葡萄胎妊娠的发生机制,基因印记效应（Gene imprinting）：是一种依赖于配子起源的特殊等位基因的表型修饰过程。 父源和母源染色体上的某些基因对胚胎正常发育具有不同和必不可少的作用。父原性遗传信息对胎盘滋养细胞的正常发育十分必要，而母源性遗传物质对胚胎的发育则很关键。,发生机制,Surani于1986年报道的鼠核配子移植实验成功地解释了葡萄胎的发生机制。 人工单性生殖方法： 父源性或母源性早期生殖细胞核移植至不含卵原核的卵细胞，观察胚鼠发育情况。,细胞遗传学起源研究,细胞遗传学
6、研究发现完全性葡萄胎通常是二倍体核型，其中绝大部分为46，XX, 且染色体核基因均为父源性；而部分性葡萄胎核型绝大部分为三倍体，多由一个卵子与两个精子同时受精而成。 Breakthrough on Biology of CM: 1977年Kajii等发现CM的DNA成份全部来源于父亲。,完全性葡萄胎的起源假说 I,单精子空卵,空卵,23,X,23,X 46,XX,CHM (纯合子) (75-85%),空卵,23,Y,23,Y 46,YY,不能存活,完全性葡萄胎的起源假说 II,双精子空卵,空卵,23,X,46,XX,CHM (纯或杂合子, 50/50),空卵,23,Y,46,XY,CHM(杂合
7、子,15-25%),23,X,23,X,完全性葡萄胎的起源假说 II,双精子空卵,空卵,23,Y,46,YY,不能存活,23,Y,完全性葡萄胎的起源假说 III,二倍体精子空卵,空卵,46,XY,CHM (杂合子),空卵,46,XX,46,XX,46,XY,(M1失败),46,YY,或,(M2失败),CHM (纯合子),部分性葡萄胎的起源假说 I,双精子受精,23,X,69,XXX,PHM,23,X,或23,Y,或69,XYY,23,X,或23,Y,或69,XXY,部分性葡萄胎的起源假说 II,单精子受精,23,X,23,X,或23,Y,23,X(Y) 23,X 46,XX(XY),69,XX
8、X,或69,XYY,PHM,部分性葡萄胎的起源假说 III,M1失败,23,X,69,XXY,M2失败,46,XX,23,X,或46,YY,46,XX,69,XXX,或69,XYY,PHM,46,XY,PHM,非葡萄胎妊娠三倍体,46,XX,23,X,或23,Y,69,XXX,或69,XXY,葡萄胎发病的影响因素,饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏 妊妇年龄过大 葡萄胎妊娠史 自然流产史,葡萄胎妊娠的临床表现,葡萄胎妊娠随着诊断水平的不断提高，其临床见症状亦发生了很大变化。在20世纪6070年代，葡萄胎妊娠诊断时子宫明显增大、贫血，妊娠剧吐以及先兆子痫的发生率分别为51%、54%、26%及27%。
9、随着阴道超声的应用及血hCG的精确测定使葡萄胎妊娠的早期诊断成为可能。由于诊断时间的提前，典型的症状和体征并不多见，上述症状和体征的发生率仅分别为28%、5%、8%及1%。 *Obstet Gynecol, 1995,86:775-779.,诊断和鉴别诊断,临床表现 HCG测定： 血（或尿）内HCG的含量和体内滋养细胞活动情况有关,HCG测定,正常妊娠血清HCG测定呈双峰曲线，至妊娠7080天达到高峰，中位数多在10万miu/ml左右，最高值可达20万miu/ml。达高峰后迅速下降，34周时又略上升呈小高峰，至分娩后3周转为正常。葡萄胎患者血清HCG测定值常远高于正常妊娠，有的可高达数百万，且
10、持续不降。,超声诊断,B型超声是诊断葡萄胎的重要手段之一。B超下可见子宫内充满无数小的低回声及无回声区，形如雪花纷飞，又称之为“雪花征”。无胎体和胎盘反射。自采用灰阶超声后，可以看到有细小水泡结构，使葡萄胎的诊断提早到孕1113周，近年来阴道探头的应用，可使葡萄胎的诊断提早到妊娠8周左右。,葡萄胎的超声诊断,双胎之一葡萄胎妊娠的鉴别诊断,影象学检查 病理组织学诊断 遗传学诊断：确诊断的手段 临床处理及预后,葡萄胎妊娠的处理,葡萄胎组织的清除： 葡萄胎的诊断一经确定，应及时清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔及感染，并应尽量减少以后恶变的机会。 预防性化疗问题： 对葡萄胎患者是否进行预防性
11、化疗仍有不同的观点。对有恶变高危因素的患者进行预防性化疗是必要的.,葡萄胎恶变的高危因素,存在下列高危因素时，恶变率将增加至 40-56% 年龄40岁, 恶变率37%; 50岁,恶变率56% 血HCG1000000IU/L 子宫体积明显大于停经月份 黄素化囊肿（6cm） 病理以小葡萄为主 重复性葡萄胎,常用单药化疗方案,5-FU方案 KSM（Actinomycin-D）方案 MTX +CVF 化疗 MTX静脉推注方案 MTX静脉灌注+CVF 方案,葡萄胎恶变的早期诊断,清宫后血HCG的监测 葡萄胎清除后，血HCG滴度呈对数下降，正常情况下在清宫后12周左右恢复正常。如葡萄胎完全清除后12周血H
12、CG仍未达正常值，或血HCG滴度呈现一平台状或升高，均应考虑到恶变的可能，而予及时治疗。,清宫后血HCG变化,葡萄胎恶变的早期诊断,超声诊断 彩色多普勒血流显像（CDFI）及脉冲多普勒（PD）的应用，对早期确定滋养细胞疾病的性质判断化疗效果预测病变转归均有十分重要的价值。 RI=收缩期峰值流速-舒张期峰值流速/ 收缩期峰值流速,正常子宫超声所见,子宫肌层病灶超声所见,子宫肌层病灶彩超所见,彩超下血管阻力指数测定,葡萄胎恶变的早期诊断,盆腔动脉造影术 自50年代开始即有学者应用此技术对滋养细胞肿瘤盆腔的病灶进行评估，可以清楚地了解病灶的部位及侵蚀程度。但是具有创伤性及一定的技术难度。,盆腔动脉正
13、常造影所见,正常右子宫动脉造影所见,正常左子宫动脉造影所见,右子宫动脉造影异常所见,葡萄胎恶变的早期诊断,CT： 对早期肺转移的诊断具有十分重要的价值。 Mutch DG (1986) 报道恶性滋养细胞肿瘤胸片阴性者，40%肺CT可见小的转移灶。,早期肺转移瘤CT所见,葡萄胎恶变的早期诊断,应用分子生物学手段预测葡萄胎恶变 端粒酶RNA基因表达 端粒酶活性测定 金属蛋白酶（MMP）及组织抑制物（TIMP） 在葡萄胎恶变转移中的预测价值,葡萄胎清宫后侵葡诊断标准(FIGO,2000),清宫后每周测定血hCG,连续3次平台. 清宫后每周测定血hCG,连续2次升高10%或以上. 病理组织学诊断. h
14、CG持续阳性超过6个月. *Int J Gynecol Cancer, 2000,10:84-88.,妊娠性绒癌(gestational choriocarcinoma),绒毛膜癌是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏，以致病人死亡，具有高度恶性。绝大多数继发于正常或不正常妊娠之后，称为继发性绒癌或妊娠性绒癌。其病理特点为增生的滋养细胞大片侵犯子宫肌层和血管，常伴有远处转移，见不到绒毛结构。,诊断临床症状,前次妊娠性质 阴道不规则出血 恶液质 贫血，感染 转移灶的症状,诊断体征,盆腔检查 与转移瘤相关的体征,阴道外阴转移瘤,广泛肺转移伴呼吸衰竭,巨
15、大脑转移瘤伴颅内高压,病理诊断,鉴别诊断,侵蚀性葡萄胎：临床诊断、 病理诊断 不全流产，产后胎盘残留： - 血HCG测定 - 诊断性刮宫 - 超声及其他影象学检查的价值,宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期,期别 定义 I 病变局限于子宫 II 病变超出子宫但局限于生殖器官 IIa 转移至宫旁组织或附件 IIb 转移至阴道 III 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 IIIa 转移瘤直径小于3厘米或片状阴影 不超过 一侧肺之半 IIIb 肺转移灶超过上述范围 IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官,滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO）,FIGO提出的滋养细胞肿瘤解剖分期(2000),期别 定义 I 病变局限于子宫 II 病变超出子宫但局限于生殖器官 III 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官,FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准（2000）,FIGO推荐诊断标准,临床诊断时应结合解剖分期与预后记分, 如一患者为绒癌脑转移, 预后评分为16分, 则诊断时应标注为绒癌:16。 该分期与评分系统更加客观的反映了GTT患者的实际情况, 在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素,而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。,病例举例,病例1: 45岁患者, 葡萄胎清宫术后10 周,
