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1、医疗核心制度评估细则首诊负责制执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准首诊负责1对需抢救的急、危、重病员，首诊医师需立即采取抢救措施，不得以任何原因拖延或拒绝抢救。单项否决项查门（急）诊首诊病历。现场检查。1.危重病员需抢救时，首诊医师因任何原因拖延或拒绝抢救，单项否决；2对诊断已明确且属本专科疾病的急、危、重病员，首诊医师应采取积极的治疗措施或收住院治疗；如诊断已明确但不属本专科疾病，应及时请相应专科会诊或转往他科诊治。252.对诊断明确且属本专科疾病的急、危、重病员未采取积极治疗措施，每例扣10分；对诊断明确但不属本专科疾病的病员，未及时请相应专科医师会诊或转往他科诊治，每例扣10分
2、；3对诊断尚未明确的急、危、重病员，首诊医师应积极采取紧急措施和对症治疗，并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关专科治疗；253.对诊断不明的急、危、重病员，首诊医师未积极采取紧急措施和对症处理，每例扣10分；对诊断不明的急、危、重病员，首诊医师未及时请上级医师或有关科室医师会诊，每例扣5分；4对急、危、重病员的诊治情况，首诊医师应及时完成病历记录。104.首诊医师对接诊的急、危、重病员诊治情况，未及时完成病历记录，每例扣5分。协同抢救1复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确主管科室之前，由首诊科室主持救治，其他有关专科须听从首诊科室调遣安排，协同抢救，不得推诿。需收
3、入院的病人，通过会诊后仍不能确定收治科室的由首诊科室指定。20查急诊ICU抢救病历、死亡病历。现场检查。1.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，首诊科室与其他专科互相推诿影响抢救工作，扣15分；复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，不分主次，不论缓急，或重局部轻整体，造成不良后果，每例扣5分；参与抢救的协同科室无故不听从复合伤救治小组主持人调遣或未及时实施本专科诊治措施，每例扣5分；2参与抢救的科室在首诊科室主持下分别进行相应的处理，及时书写各项病历记录。202.受邀请参与抢救的专科处置不当或不及时，每例扣3分；受邀请参与抢救的专科未及时完成应书写的各项病历记录，每项扣2分。交接班制度执行评分表评估
4、项目评估要素分值评估方法评分标准一线值班医师1.新收（包括转入）病人数量及各病人概要（简要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、住院目的等五个要素）8对照科室病人一览表听晨会交班，结合病历和现场查看1.病人数量错误扣2分；漏交病人每例扣3分；每例病人概要的五个要素遗漏或错误每处扣1分；表述不准确每处扣0.5分。2.新收重危病人的主要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过（包括抢救经过）、病情转归、注意事项、死亡病人的死亡原因及死亡诊断等九个要素122.新收重危病人交班的九个要素遗漏或错误每处扣2分；漏交病人每例扣5分；表述不准确每处扣0.5分。3.原有危重病人的病情变化、处理经过、转归、注
5、意事项等四个要素123.原有危重病人交班的四要素遗漏或错误每处扣2分；漏交病人每例扣5分；表述不准确每处扣0.5分。4.原有普通病人的特殊情况；围手术期病人（含术后病人、当天拟手术病人）的情况84.漏交1项扣4分；交班错误每处扣1分、表述不准确每处扣0.5分。二线值班医师（包括住院总）对上述一线值班医师的交班内容补充（包括更正）、简要分析危重病人的病情。16遗漏补充（或更正）每处扣5分；漏病情简要分析每处扣6分；分析或表述错误每处扣3分。全科医务人员科主任（含副主任）主持、准时交班、认真听取12缺主持人扣6分；交班开始时间每迟2分钟扣2分；医务人员迟到每位扣3分；衣冠不整或听交班不认真每位扣2
6、分。床边交班危重病人的接班医师与值班医师床边交接（简要询问病史、重点验证体征等）8危重病人无床边交班扣8分；未简要询问病史或重点验证体征各扣4分；其它缺陷每处扣1分。值班医师记录一线值班医师简要记录上述14的内容（交班簿）、危重病人病情变化和处理等病历记录，二线值班医师修改、审核和签字12查看交接班记录簿和病历交班记录簿：每缺1日扣2分；记录内容每缺1项扣1分；内容缺陷每处扣0.5分。病历记录：缺病情变化和处置等记录每例扣4分；记录内容缺陷每处扣2分。缺二线值班修改或审签每处扣2分。 一线医师间交接班记录病人住院达1周时发生一线医师更替的交接班记录6查看病历缺交接班记录每例扣3分；记录缺陷每处
7、扣1分。其它转科、新收及直送病人的交接与初步处置等6现场查看发现交接或初步处置缺陷每处扣2分。会诊制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准管理要求1.建立健全会诊登记本。10现场查看会诊登记本，根据登记本调出会诊过的病历。1.无会诊登记本或通过登记本调不出会诊病历扣10分。2.会诊时间要求：急会诊10分钟内到场，常规会诊在24小时内完成。20现场模拟急会诊或查看病历。2.急会诊未在10分钟内到场扣20分；常规会诊未在24小时内完成扣20分。3.会诊医师资质：会诊医师为主治医师及以上专业技术职称或总住院医师（紧急情况例外）103.常规会诊医师为住院医师或以下资质的扣10分。会诊记录1.
8、一般项目：包括申请会诊记录和会诊记录，主要有患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、申请科室及会诊科室名称、申请会诊医师及会诊医师签名和申请会诊及会诊时间等，急会诊要求具体到分。15现场查看运行病历或通过会诊登记本抽查归档的会诊病历。1.每缺一项扣1分。2.申请会诊记录内容：简要记载患者病情（主要症状、体征和辅助检查）及诊疗情况、申请会诊的目的、申请医师签名和时间。202.每缺一项内容扣5分；病历摘要过于简单、会诊目的不明确、字迹潦草难以辨认等扣3分/每项；无签名或时间扣5分。3.会诊记录内容：会诊科室相关的专科情况、诊断和处理意见、签名及会诊记录时间等。203.每缺一项内容扣5分；会诊意见过于简
9、单、字迹潦草难以辨认等扣3分/每项；无签名或时间扣5分。会诊意见执行情况申请会诊医师应在病程记录中记载会诊意见执行情况。5病程记录中未记载会诊意见，扣5分；申请会诊科室未执行或部分未执行会诊意见，病程记录中未注明原因，扣3分。三级医师查房考核评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准、一级医师（经治医师）（8分钟）1.查房前准备（病历资料和基本查房物品）。5现场查看或根据影音资料评估。1.病历资料准备每缺1项扣2分，基本查房物品每缺1项扣1分。2.招呼病人、汇报病历（内容包括病史、体征、辅助检查结果、诊断、诊疗经过及病情转归等等）。102.病史不熟悉扣5分、不准确扣2分；检查结果不了解扣3分、
10、描述不准确扣1分；病历记录每缺1项扣2分。未招呼病人扣1分。3.提出本次查房需请上级医师解决的问题或查房目的。53.提不出需要解决的问题扣5分、查房目的不够明确扣3分。4.回答上级医师的提问54.回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。、二级医师（主治医师）（8分钟）1.补充病史及检查结果并提出诊断和诊断依据（包括鉴别诊断）。51.缺补充病史扣1分；诊断不贴切扣3分、主次不分明扣2分；诊断依据不充分扣2分；主要鉴别诊断遗漏扣2分、缺简要分析扣1分。2.治疗方案的设计及并发症的预防。52.治疗方案设计是欠缺每处扣1分、防治并发症预案不足每个扣2分。3.回答上级医师的相关问题。53.回答错误
11、每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。、三级医师（副高及以上医师或科主任） （30分钟）1.检查病历书写的完备性并对病历作出评价。51.未检查或评价病历扣5分、病历评估不充分每处扣1分。2.结合病例针对下级医师的级别提问、请下级医师做专项检查。82.提问难度与下级医师级别不匹配扣3分、未评价下级医师的回答扣2分；未评价下级医师专项查体扣3分、未纠正专项查体错误扣2分。3.针对性的重点体格检查（包括心、肺及腹部重要器官及本专科检查）53.遗漏重点体检每项扣2分。4.提出诊断意见及进一步需要检查和治疗的意见，解答下级医师的疑难。104.诊断意见不贴切每个扣3分、主次不分明扣2分；进一步诊疗的方向不
12、明确扣5分、主要措施不到位每处扣2分；未解答下级医师的疑难扣1分。5.结合该病例讲某领域的国内外最新进展。55.进展与病例结合不紧扣4分、进展要点遗漏每处扣2分。6.简单总结；简单安抚与告别病人。56.无总结扣5分、总结缺陷扣2分；缺安抚与告别病人扣2分。、整体查房印象1.三级医师查房的基本站位（右：三级医师；左：一、二级医师）。21.站位错误扣2分。 2.查房思路与逻辑、语言表达、互动。22.思路不清晰或语言不流畅或逻辑性不强或无互动各扣1分。3.查房时间的安排。53.各级查房医师每超时1分钟扣0.5分4.回答评估专家提问。54.回答缺陷每处扣1分。、查房效果1.上级医师检查修改查房记录并签
13、名。2抽查进行过三级医师查房的病历。1.无修改或签名扣2分；记录缺陷每处扣1分。2.查房意见的采纳程度。22.疾病发展与查房预测不一致或查房意见被上级医师否定扣2分。3.诊断是否正确。23.主要诊断不正确扣2分。4.诊疗方案正确合理。24.诊疗方案不正确扣2分、缺陷每处扣0.5分。其它查房制度要求：住院病人主治医师首次查房记录入院48小时内完成；住院医师每日查房不少于3次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房不少于1次、副主任及以上医师每周查房不少于1次；出院病人应有三级医师查房。术前讨论制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准登记临床科室建立危重患者抢救登记本。10查看登记
14、本，对照手术病历。1无登记本，扣10分；2登记本记录与病历记录不符，3分/例次；讨论病例重大、疑难及新开展的手术单项否决查看手术病历。现场考评。重大、疑难及新开展的手术无术前讨论，单项否决。参加人员1由科主任或主任（副主任）医师主持；41.无副主任医师以上或科主任主持讨论，每例次扣2分；2以科室为单位进行讨论，本专科病房80%以上在班医师参加，其中术者、手术医师必须参加，发言人数超过参加人数的60%；42.术者、手术医师未参加讨论，每例次扣2分。参加人数或发言人数不达标，每例次扣1分。3必要时应请麻醉医师、相关专科医师、护理人员参加。23.合并主要脏器严重功能障碍时，无麻醉科和相关专科医师参与讨论，每例次扣2分。病史汇报经治医师负责汇报病史，术前各项检查、术前准备，整理和记录讨论意见；责任主治医师补充、审核、认可。101讨论前未完成必要的检查和术前准备，每例次扣2分；2书写术前讨论记录不合格，未记录发言人具体意见，每例次扣5分；讨论内容1对疾病诊断、手术适应症、术前准备情况进行认真的讨论；101.无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；每例次扣2分。2用最适宜的思路或临床路径规定来选择手术方案，麻醉方式等102.未对治疗方法根据病情进行选择，选择的治疗方式依据不足，每例次扣2分；经过讨论后，选定的治疗方式不适应患者病情或违反疾病治
