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1、痰 饮,黑龙江中医药大学佳木斯学院 中医内科教研室,定 义,痰饮是指体内水液输布和运化失常，停聚于某些部位的一类病证。,历史沿革,内经有积饮之说，如素问经脉别论曰：“饮入于胃，游 溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱， 水精四布，五经并行”。论述了正常水液的代谢。 素问至真要大论曰：“太阴在泉湿淫所胜民病饮积 心痛”。 素问气交变大论又曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪， 甚则饮发，中满食减”等。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后 世痰饮学说的形成的发展奠定了理论基础。 金匮要略首创痰饮病名，并立专篇加以论述。,与西医的联系,本节讨论以金匮要略痰饮病内容为主，西医学中的慢
2、性支气管炎、支气管哮喘，渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、慢性心功能不全等疾病的某些阶段，可参照本节辨证论治。,病因病机病因,1.外感寒湿 气候寒冷，或冒雨涉水，或坐卧湿地，寒湿之邪侵袭卫表，困遏卫阳，导致肺气不能宣布津液，由表及里，寒邪伤阳，中阳受困，脾失运化，水津停滞，积而成饮。 2.饮食所伤 胃为水谷之海，脾司健运之职。暴饮过量，悠食生冷，损伤脾胃，脾运失职，水液停积而为痰饮。 3.劳欲体虚 劳倦，纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，停而成饮。,病因病机病机,1.基本病机 肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，津液停聚是形成痰饮的基本病机。 2.病位 痰饮的病位与肺、
3、脾、肾、三焦密切相关，可影响到五脏。 3.病理性质 痰饮的病理性质总属阳虚阴盛，运化失调，因虚致实，水液停积为患。虽然其间有因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候，但究竟属于少见。痰饮为阴类，非阳不运，若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。而中阳素虚，脏气不足，是本病发生的内在病理基础。,病因病机病机,4.病机转化 本病属于本虚标实之候，最常见的病机转化为虚实转化，实证可转化为虚证，如寒饮可伤阳，饮热可伤阴；虚证亦可兼夹实象，如阳气不足，则水液内停，阻滞气机，日久可以形成血瘀之候。虚证之间也可以发生转化，如初病气虚，日久及阳，甚则形成气阴两虚等证候。 5.预后 痰饮病，主要为
4、肺、脾、肾三脏气化功能失常所致，若施治得法，一般预后尚佳。若饮邪内伏，或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发，反复难愈。若长期反复不愈，则可由脾及肾，或由肺及肾，终至出现肝脾肾同病复杂之候，或见水饮凌心射肺之危证。,诊断要点,1临床特征 (1)痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃中有振水声，肠间沥沥有声，头昏目眩等，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。 (2)悬饮：胸胁饱满，咳唾胸胁引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。 (3)溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。 (4)支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。,诊断要点,2.
5、病史 常有脾胃、心肺、肝肾等脏腑的相关病史可询。 3.辅助检查 四饮涉及疾病较多，应根据痰饮所发生部位，结合相关检查。胸部X线、B超、胸水常规、胃镜、尿常规等。,鉴别诊断,1.悬饮与胸痹 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可痛及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 2.溢饮与风水证 水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。,鉴别诊
6、断,3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病 均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患，日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮证是反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具有支饮特点；喘证又属于伏饮范围。,辨证论治辨证要点,1.辨痰饮停积部位 饮停胃肠者为痰饮，饮流胁下者为悬饮，饮溢四肢者为溢饮，饮停胸肺者为支饮。 2.辨标本的主次 痰饮的特点是阳虚阴盛，本虚标实。本虚指阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久
7、，要根据症状辨别二者主次。 3.辨病邪的兼夹 痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。,辨证论治治疗原则,由于痰饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故治疗宜谨遵金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“病痰饮者，当以温药和之”为宗旨，以温阳化饮为基本治疗原则。同时，还应根据表里虚实的不同，“急则治标，缓则治本”，采取相应的治疗措施。 水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；若邪实正虚者，则当攻补兼施；饮热夹杂者，又当温清并用。,辨证论治分证论治,痰 饮,悬 饮,溢 饮,支 饮,辨证论治分证论治,痰
8、饮,辨证论治分证论治,1.脾阳虚弱 证候：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏寒，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头晕目眩，食少，便塘，形体逐渐消瘦。舌白滑，脉弦细滑。,辨证论治分证论治,治法：温脾化饮。 方药：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。 方解：前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩，气短。方中茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；桂枝通阳化气，温化痰饮；白术健脾燥湿，与桂枝相伍，则温运动更强，甘草益气调中。后方用半夏、生姜、茯苓化饮和胃降逆，用于水停心下，脘痞、呕吐、眩悸。,辨证论治分证论治,2.饮留胃肠 证候：心下痞满或痛，自利，利后反快，虽利心下继坚满，或水走肠
9、间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。,辨证论治分证论治,治法：攻下逐水。 方药：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。 方解：前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。药用甘遂、半夏逐饮降逆；白芍药、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正，借甘遂、甘草相反相激，祛逐留饮。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。药用大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；逐热饮从大便而除；防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去。,辨证论治分证论治,悬 饮,辨证论治分证论治,1.邪犯胸肺 证候：寒热往来，身热起伏，汗少或发热不恶寒，有汗热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞满硬，干呕，口
10、苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。,辨证论治分证论治,治法：和解宣利。 方药：柴枳半夏汤加减。 方解：本方功能和解清热，涤痰开结，用于悬饮初期寒热往来，胸胁闷痛等症。药用柴胡、黄芩和解清热；瓜萎、半夏化痰开结；积壳、桔梗、赤芍理气和络。 咳逆，气急，胁痛，加白芥子、桑白皮； 心下痞硬，口苦，干呕，加黄连与半夏、瓜萎相伍，辛开苦降； 热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡，加入麻杏石甘汤以清热宣肺化痰。,辨证论治分证论治,2.饮停胸胁 证候：咳唾引痛，胸胁疼痛较前减轻，呼吸困难加重，咳逆气喘，息促，不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间饱满，甚至则可见病侧胸廓隆起。舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。,辨证论治分证
11、论治,治法：逐水祛饮。 方药：十枣汤或控涎丹加减。 方解：二方均为攻逐水饮之剂。前方用于体壮证实，积饮量多的患者。药用甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿下。后方药力缓和，反应较轻，系十枣汤去芫花，加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。 剂量均宜小量递增，连服35日，必要时停二、三日再服。 如服药后出现剧烈呕吐、腹痛、腹泻，应减量或停服。,辨证论治分证论治,3.络气不和 证候：胸胁疼痛，如灼如刺，胀闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚至迁延经久不已，阴雨天加重。舌苔薄，质暗，脉弦。,辨证论治分证论治,治法：理气和络。 方药：香附旋覆花汤加减。 方解：本方功能理气化痰和络。药用旋覆花
12、、苏子、杏仁、半夏、薏苡仁、茯苓降气化痰；香附、陈皮理气解郁。 若痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜萎、积壳； 若久痛入络痛势如刺，加当归须、赤芍药、桃仁、红花、乳香、没药以活血止痛； 水饮不净，加通草、路路通、冬瓜皮。,辨证论治分证论治,4.阴虚内热 证候：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦。舌质偏红，少苔或无苔，脉细数。,辨证论治分证论治,治法：滋阴清热。 方药：沙参麦冬汤合泻白散加减。 方解：前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红，药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津。后方清肺降火，用于咳呛气逆，潮热，药用桑白皮、
13、地骨皮、甘草等清肺降火。潮热加鳖甲、功劳叶。 咳嗽配百部、川贝母； 胸胁闷痛，酌加瓜萎皮、枳壳、广玉金、丝瓜络； 积液未尽，加牡蛎、泽泻。,辨证论治分证论治,溢 饮,辨证论治分证论治,证候：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。,辨证论治分证论治,治法：发表化饮。 方药：小青龙汤加减。 方解：本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。药用麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子温敛肺气；白芍、炙甘草甘缓和中，缓和麻黄桂枝辛散太过。 若外有表寒，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加
14、石膏以清泄内热； 若表寒之象已不显著，改用大青龙汤以发表清里； 水饮内聚而见肢体浮肿明显者，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻； 饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。,辨证论治分证论治,支 饮,辨证论治分证论治,1.寒饮伏肺 证候：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮足肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，目泣自出，身体振振响动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。,辨证论治分证论治,治法：宣肺化饮。 方药：小青龙汤加减。 方解：本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。药用麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草化痰利气；配伍
15、五味子温敛肺气。 若兼肺气虚，证见咳嗽，咳痰量多，清稀色白，咳逆喘满不得卧，动则喘甚，自汗出，舌苔白滑，脉弦滑。治应温肺化饮，苓甘五味姜辛汤加减。,辨证论治分证论治,2.饮邪壅肺 证候：咳喘胸满，不得平卧，痰多色清，甚则腹满，肢肿，尿少，苔薄白，脉沉弦。,辨证论治分证论治,治法：泻肺逐饮。 方药：葶苈大枣汤加减。药用葶苈子泻肺行水；大枣养胃和中。 若胸满气逆甚，苔腻者，加白芥子、莱菔子豁痰降气； 兼咳逆喘急，胸痛烦闷者，加甘遂、大戟，攻逐水饮。,辨证论治分证论治,3.脾肾阳虚 证候：喘促，动则尤甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少胸闷，蜷卧肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头目昏眩，舌质淡，舌体胖大，苔白润或腻，脉沉细而滑。,辨证论治分证论治,治法：温脾补肾，以化水饮。 方药：金匾肾气丸合苓桂术甘汤加减。 方解：二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。药用桂枝、附子温阳化饮；黄芪、怀山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山茱萸补肾纳气。,预防调护,凡有痰饮病史者，平时应加强体质锻炼，提高抗病能力；避免风寒，注意保暖，慎起居，怡情志；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒烟酒；注意劳逸适
