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1、急性肺栓塞诊治指南,宣武医院 贺明轶,2018肺血栓栓塞新指南,基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,2018年指南,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombo
2、sis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组
3、织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,流行病学,亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近。以我国为例，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的VTE例数较20年前有1030倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0026上升到2008年的1045,PTE的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记研究显示，其7 d全因病死率为1929，30 d全因病死率为4966。随访研究数据提VTE
4、全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势。其中PTE患者病死率显著单纯DVT患者。4849I。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性FIE住院病死率逐年下降，由1997年的251降至2008年的87,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗
5、慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,肺栓塞的自
6、然病程,PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天 ；10患者死于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除 呼吸困难 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 晕厥 19 11%,体征 确诊 排除 呼吸加快 70 68% 心动过速 26 23
7、% DVT体征 26 10% 发热 7 17% 面色苍白 11 9%,三联征的发生率不足20%,肺栓塞诊断方法,D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声,APE诊疗流程 临床可能性评分系统 （Wells评分）,临床可能性：低度6.0,求因,任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危险因素 包括遗传性和获得性2类。,求其原因,危险分层,国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄80岁、恶
8、性肿瘤、慢性心肺疾病、心率110次min、收缩压100mmHg、动脉血氧饱和度90等6项指标构成。每项赋值1分，sPESI1分者30 d全因死亡率明显升高。sPESI1分归为中危，sPESI=0分归为低危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则9-5为中危。,APE诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（PESI）,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行CTPA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTPA 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTPA检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高
9、危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 CTPA 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 CTPA 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,PE治疗策略,PE治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓
10、子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛,PE治疗：呼吸循环支持治疗,呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。,PE治疗：溶栓
11、,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，
12、继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！,DVT溶栓治疗 溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872 h，必要时持续57 d。,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头
13、部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,PE治疗：抗凝,初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素
14、、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,抗凝治疗,普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间 Enoxaparin 1.
