{企业发展战略}以等级创建为抓手推动医院全面发展

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1、以等级创建为抓手， 推动医院全面发展,自贡市精神卫生中心 谭友果 院长,医院评审历程,2005.3医院管理评价指南（试行） 2005-2009医院管理年活动 2008-2009医疗安全百日专项检查 2008.5医院管理评价指南（2008版） 2009.医疗质量万里行活动,新一轮等级医院评审,2009.1卫生部正式启动评审标准起草工作。 各省市先后试行医院评审评价 2011.4.22卫生部关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫办医管发201133号） 2011.12.30卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）的通知 （卫办医管发20122号） 2012.3.12卫生部关于

2、做好医院评审工作的通知 2012.5.11卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知 （卫办医管发201257号） 2012.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）实施细则的通知（卫办医管发201267号）其中有三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则,马晓伟部长对等级评审工作的四个重点要求,1、建立专业化的医院评审制度； 2、继续探索以病人为中心的评审体系； 3、逐步建立独立的国际化第3方评审机构； 4、建立评价结果公示制度；,新标准的总体思路,紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神 关注医疗质量与医疗安全(永恒

3、的主题) 重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况 改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过程中。 以软件、软实力为主,医院评审的目的,1、引进持续改进的管理方法 与理念； 2规范医院临床医技行政后勤管理； 3、提升全面质量管理，推进系统改进； 4、推动建立动态的质量与信息监测； 5、评价理念和方法与国际接轨； 6、全面促进学科发展与安全管理质量服务；,新标准的特点,强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求 核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效 重点章节：质量安全管理与持续改进 重点考核：近三年医院日常工作情况 规章制

4、度的落实、医院质量管理情况 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测 增加“医院社会评价”,医院评审的三个转变,发展方式的转变：规模扩张型质量效益型 管理模式的转变：粗放的行政化管理精细的信息化管理 投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设扩大分配提高医务人员收入水平,评审的目的是为了“三个提高”,提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性,卫计委对评审的要求,主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，就是医院能基于现有资源条件，实现最佳效果；按照评审标准要求，对医院在保障医疗质量与患

5、者安全过程中所采取的措施和效果进行评审。,医院评审为周期性的综合评审,对医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价： 社会评价等方面,评审方式的巨大变化,多渠道、多维度采集信息 追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系 个案追踪 系统追踪,评审方法,追踪检查法 从病人实际感受了解与评价医院服务质量 通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性 评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,检查结果表述,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求,起点,第

6、一章至第六章评审结果,评审方式表达结果,按照卫生部二级精神病医院评审标准（2012年版）及二级精神病医院评审标准(2012年版)实施细则任务分解，具体要求逐项达标 一般要求达标C级，带重点指标要求达到B级，力争达到A级，一定要认真准备 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,重点项目“”可单项否决,可选项目 ：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,可终止评审,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若

7、未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,等级医院评审的准备,医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。 统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开动员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。 解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。,成立评审组织：1、创等办公室 2、各专科工作小组 3、各科室工作小组 具体职责： 创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及

8、档案指导工作。 各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。,拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。 执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。 督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。 奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。 全体参与：人人参与，全程参与。,长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质

9、量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。 重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。 资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。,自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。 邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。,督查方式,比如: 核心制度落实,抽查以前病历或在架病历，检查核心制度落实情况。 检查科室三级查房登记本，了解核心制度落实情况。 通过提问医护人员了解核心制度落

10、实情况。 通过查问病人了解核心制度落实情况。 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 通过实时考试了解核心制度落实情况。,三基知识： 考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。 各种应急演练工作记录、图片资料： 内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。 手术分级： 医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。 分级护理： 医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。 重点专科建设： 时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。

11、,评审资料目录的编制,主要包括二部分： 各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室） 创等办公室的医院评审资料目录 二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。,四条具体关键性要求,对所有纸质材料统一用A4纸，要求一式两份(院、科各存一份）。 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,临床科室必备资料盒目录（16盒子）,文件盒1：依法执业 医疗卫生法律法规 医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书复印文件夹） 排班表（*无执业医生资格不能单独排班）,文件盒2：医疗质量持续改

12、进管理,医院医疗核心制度 专项管理 （医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） 质控科医疗质量检查结果及反馈资料 科室质控记录本(各种医疗质量标准及评价指标，如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准) 每月质量检查反馈给科室的检查结果,文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度,医院医疗及护理诊疗常规 科室前五位病种诊疗常规、操作规范 科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 科室各级人员岗位职责、工作制度,文件盒4：医疗安全管理,医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的措施、记录

13、科室近三年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，需要医务科审核盖章）,医疗纠纷检查（案例）,询问检查？ 1、主管领导：组织领导，人员配置，经费保障 2、主管部门：制度与流程，人员培训，处理场所（设施设备配置），第3方调解 3、病人：治疗期限，对医院和医务人员的满意度，纠纷述求等 4、员工：院内外处理流程，纠纷的动态管理； 5、资料查阅：规章制度，调解协议，缺陷管理等。,文件盒5：医院感染管理,医院感染管理规范 院感科关于医院感染管理资料 科室医务人员职业暴露记录本 （按院感科要求准备）,文件盒6：科室医疗技术准入管理,科室一类技术目录； 医院新技术、新项目管理资

14、料 医务科已发 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料 科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目 (2)新技术、新项目临床应用管理办法 复印 (3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】 (4)各专业技术项目资料,文件盒7：各种病例讨论记录,危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本 术前讨论记录本 手术科室 会诊记录本 死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）,文件盒8：科室培训资料,科室在职教

15、育培训计划、要求、考核 科室培训资料、课件 科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本 （含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试卷及分数统计表） 三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）,文件盒9：科室医师交接班记录本,(三年来至今的医师交接班记录本),科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料） 科室报告 含月报表，科室向医院、医务科部门的报告及反馈整改 科务会记录本 科室目标管理责任书,文件盒10：科室计划、总结、目标管理,文件盒11：医疗服务行为、医德医风,医疗职业道德手册 医院满意度调查情况 工休会记录本 关于纠正行业部正之风记录本 关于成立医院治理医药购销和医疗服务

16、中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案,文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知,医师定期考核管理办法及实施方案 二级医院评审标准 2009年以来年医疗质量万里行实施方案 麻醉药品、精神药品目录 医院关于合理用药的相关管理制度,文件盒13：院内文件,管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 其他行政文件 工作总结、关于*任职的通知等文件 党支部文件,文件盒14：临床教学,临床教学管理制度 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结 各种课件,文件盒15：传染病管理,各种传染病记录本 与传染病有关的各种制度、文件,常见的医疗质控指标,1、月门诊、入出院人次 2、平均出院日 3、药品比例 4、床位使用率 5、处方合格率95% 6、住院病人3日确诊率90%； 7、出入院诊断符合率95%,常见医疗质控指标,8、完成成分输血指标85%，全血和成份输血适应症