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1、.,主动脉瓣关闭不全（AR）,二军大 长海医院 zhao yu hua,.,主动脉瓣关闭不全,2D彩超检查对听不到杂音的AR敏感、有特异性 直接看到瓣膜性质、漏口大小、返流血速度时 间长短、范围大小,计算返流量超声相关病理: 主瓣风湿,梅毒,感染性心内膜炎引起瓣叶不能闭合 先天性Marfan氏症,二叶主动脉瓣晚期增厚、硬化 缩短、畸形,或赘生物狭窄瓣环扩大瓣叶不闭合 左室代偿 无狭窄的AR, LV扩张,肥厚,收缩期增强 AR严重LV明显增大,容量负荷过重,.,超声图象: 2D、M型；直接、间接图像,1.主瓣不能闭拢:舒张期瓣叶分离双线2mm大小同漏口瓣环扩张相对性AR缝隙多在中间二叶主动脉瓣、
2、赘生物、脱垂的缝隙为偏心性 2 瓣膜异常：增厚、僵硬、钙化呈强回声带瓣叶脱垂、穿孔、撕裂形态畸形或连枷样附着瓣叶赘生物团块不均匀强回声 3 MV前叶震颤：舒张期高频抖动, 波及后叶、腱索、间隔 4 主动脉扩张：增粗囊状扩大;升主动脉、夹层主动脉瘤、伴瓣环扩大 5 左室大、左流宽、容量负荷过重。左心输出量增高,真性高排(肺动脉瓣口输出量),.,主动脉瓣返流彩色血流图：,返流血柱: 舒张期由主动脉瓣口漏至左流红花色 漏口大小：相当返流彩色起点宽度，M型舒张期关 闭线间的花色血流像的宽度 返流束方向：与病变部位有关 返流束朝向MV前叶之前-右冠瓣病变 朝向 左流中心 - 瓣环扩张、三叶病变 朝向 室
3、隔 -无冠瓣病变 AR时间、返流量：与漏口大小、形态、分布范围 与瓣根扩张程度及心律有关,.,多普勒血流频谱,特征:舒张期正向高速度、宽频带的湍流,顶端钝圆上升支陡直下降支慢，重度三角形下降斜率大轻度梯形在舒张早期,中等量持续全舒张期 AR速度：最大速度(Vmax)400cm/秒,漏口 2-4mm,750cm/秒 AR+MS联合瓣膜病Vmax略低跨瓣压差随之升高 声谱伴有吹风样柔和的舒张期 异常附加音: 穿孔-海鸥鸣、撕裂游瓣叶活动撞击血流的噪声,.,联合瓣膜病主动脉瓣返流彩色多普勒测值(X+SD) 彩色血流频谱 轻AR 重MS 中AR 中MS 重AR 轻MS 长轴(cm) 3.211.67
4、3.421.08 3.961.84 容积(ml) 3.322.67 5.925.88 21.533.84 Vmax 235.5106.7 240.026.40 270.30229.0 P 24.4520.10 40.3026.50 47.3080.00 最大速度 Vmax(cm/秒) 跨瓣压差 P(mmHg）,.,主动脉瓣返流的半定量方法,1.测量返流自瓣口至左室内最大长度与宽度 返流宽度与左室流出道宽度比值 2.短轴切面返流束与左流面积比值,返流分为四级 长、短轴切面比例法 测定主动脉瓣返流程度 . 返流程度 返流束宽度/左流宽度 返流束/LV短轴面积 124% 4% 2546% 424%
5、4764% 2559% . 65% 60% .,.,3.返流分数法:,返流量: 收缩期主、肺动脉瓣根部搏出量,两者差值 返流分数(RF)返流量与主动脉瓣口搏出量比Kieabatake测量: 30例正常与AR 20例返流比结果 正常返流分数 2.4% 返流分数：度返流 28.0% 度返流 32.6% 度返流 53.3% 度返流 62.4% 经X-线升主动脉造影测量返流分级高度相关, 但AR合并狭窄,或肺动脉瓣有返流此方法不适用 4.彩超半定量与主动脉： 主动脉关闭不全造影分级对照相关好，简便实用,.,主动脉关闭不全主动脉造影与彩超半定量对照 主动脉造影 2 D - C D F I(ml) . 返
6、流程度 AR - IV AR - SV L V容积 . X S (范围) X S(范围) X SD(范围)微量 1 1.0 1.0 60.0轻度 11 2.0 1.49 4.75 2.78 123.043.0 (0.455.10) (1.147.40) (73.8165.0)中度 17 5.041.89 11.683.34 142.047.9 (2.038.61) (5.1217.70) (90.2270.0)重度 9 23.2514.95 26.4011.0 255.0102.0 (8.754.11) (13.2168.50) (130.1445.0)rs(P值) 0.85(P0.01) 0
7、.89(P0.01) 0.48(P0.01)注 AR-IV (主动脉关闭不全瞬时返流容积) rs(等级相互系数) AR-SV (主动脉关闭不全每搏返流容积) LV(左室),.,主动脉狭窄 声像图 (AS),.,超声检查对主动脉瓣狭窄提 供许多有价值的资料,超声相关病理:主动脉瓣狭窄先天性、风湿性及老年钙化性 按窄部位分主瓣上或瓣下狭窄 先天性:二叶主动脉瓣或多瓣畸形占2050%,好继发 感染瓣叶细菌性形成SBE、霉菌性赘生物后天性:风湿心脏炎后瓣膜增厚,交界处粘连,钙化, 狭窄主动脉单发约1020%,多与二尖瓣病变同时存在狭窄严重性取决于瓣叶交界处粘连受损程度老年钙化性狭窄:瓣膜硬化、钙化退行
8、变常伴关闭不全：钙化团块严重狭窄见于49岁有发作性心绞痛与晕厥,.,2D彩色多普勒超声表现,1 主瓣质地异常收缩期瓣膜开放幅度1.5cm 2 开放面积缩小1.5cm,严重狭0.75cm 3.AS彩色显示主动脉瓣口呈镶嵌样蓝色血流束 4.收缩期高速、宽频带湍流,上升速慢、峰值后 射血时间延长伴有高调尖锐的声谱 5.左室壁对称性肥厚,晚期左室扩大 升主动脉狭窄后扩张,严重者伴心衰 AS诊断依据:以上超声表现结合病史及临床,.,各型主动脉瓣狭窄的超声表现,先天性二叶主动脉瓣 1.两叶大小不等、瓣叶增厚纤维性融合,瓣口小 2.收缩期圆顶状突出,回声增强, 舒张期瓣叶多层回声3.舒张期瓣膜关闭线约75%
9、偏离中心, 不在中间 超声偏心指数= 舒张期主动脉内径 . 舒张期瓣叶距主动脉壁最小距离 正常瓣膜偏心指数为11.25 大于1.5不能排除二叶型主动脉瓣,.,各型主动脉瓣狭窄的超声表现 老年钙化性主动脉瓣狭窄,1.钙化部位发生在瓣叶边缘根部 5088岁,男多于女 2.各叶发生率无冠瓣钙化61.4% 右冠瓣42.9% 左冠瓣 32.9%3.单叶钙化57.1%, 双叶14.1%, 三叶17.0%4.主狭发生率,各报告分别4.6%,14.3%及24% 5.AS超声共同特点： 老年钙化狭窄合并瓣环钙化AR多达77.1% 左室舒张期顺应性降低及心力衰竭 心肌缺血及心律紊乱严重者需换瓣治疗,.,各型主动脉
10、瓣狭窄的超声表现,瓣膜性狭窄、主瓣上或瓣下狭窄超声表现 瓣下狭窄:先天性左室流出道部分或大部分狭窄 引起左室、主动脉根部之间压差增大超声表现:收缩期主动脉瓣粗大扑动,主瓣后叶明显 伴有收缩早期关闭 多普勒分别测量左流与瓣上的频谱血流速度膜型瓣下狭窄:左流漂浮的线样回声,2D呈膜性结构 主动脉瓣开放幅度正常但有收缩中期关闭肌型瓣下狭窄: 瓣下异常纤维肌束,心内膜垫组织 侵入左室流出道超声显示: 室隔的左侧面向左室流出道偏移 室隔与左室后壁对称性肥厚,左流变小,.,主动脉瓣上狭窄：,主动脉瓣上狭窄：局限性或阶段性,左室射血受限、 压力升高、负荷加重超声表现: 室隔与左室后壁增厚 失代偿后左室增大、
11、左流增宽。 彩色显示：狭窄处有一细窄蓝为主花色血流 频谱显示：收缩期负性高速湍流 主动脉瓣狭窄程度的估测 主瓣狭窄程度：根据收缩期瓣叶开放的 幅度与面积判断,.,主动脉瓣狭窄程度估测方法 . 轻 中 重 其 他 . Wyman瓣口面积(cm) 1.0 10.75 0.75 开放幅度 14.9 9.9 4.5 10.0 范围(mm) (920) (415) (011) (315.0)Yeh 瓣尖分离 1319 712 400 AT/ET比值 0.450.5 0.510.54 0.55 正常0.260.4跨瓣压差P 530 3060 60 正常 25 50 . 由于受到瓣叶病理改变的不同,左心室收缩力的大小、有无房缺等多因素影响,超声仅是半定量,可作为临床的参考。 P(mmHg),.,休息一会儿,
