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1、护理安全管理2017年1-5月份护理不良事件分析,2017年6月17日,何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。,我国文献显示 护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5%,全球关注病人安全,全球关注病人安全,每天
2、10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30 50%可以通过系统的介入加以避免,国际核安全咨询组1991年在安全文化报告中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则,安全文化的定义,事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则（金字塔理论）,建设护理安全文化之规范行为准则,培养良好工作习惯,查对
3、制度 护理不良事件主动报告制度 分级护理制度 护理交接班制度 输血安全制度 危重患者管理制度,6个核心制度,建立非惩罚性护理不良事件上报体系 护理部开设内网OA上报 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 人人有权利、有义务可以随时网上填报 保护上报人隐私 网络的运行效率,护理不良事件主动上报,无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励,护理不良事件主动上报,妥善处理医疗安全不良事件,2017年1-5月份护理不
4、良事件构成比,2017年1-5月份护理不良事件发生时间段构成比,2017年1-5月份护理不良事件上报时间段构成比,2017年1-5月份护理不良事件管道问题构成比,2017年1-5月份护理不良事件用药差错构成比,2017年1-5月份护理不良事件静脉意外类型构成比,2017年1-5月份护理不良事件构成比,2017年1-5月份护理不良事件责任人年资构成比,2017年1-5月份护理不良事件职称构成比,2017年1-5月份护理不良事件级别构成比,导管滑脱鱼骨分析图,拒绝置管,巡视不到位,导管滑脱原因构占比,跌倒与坠床鱼骨分析图,未及时搀扶,跌倒与坠床原因构占比,用药错误鱼骨图原因分析,违反操作流程,用药错误原因构占比,感谢聆听 敬请指正,
