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1、大数据背景下反欺诈培训,主讲人： 日 期：,内容提要,一,二,三,四,五,第一部分 保险欺诈的现状,就英国而言： 2008年，有超过7.3亿英镑的保险欺诈被追回，比2007年增加了30%。即便如此，还有19亿英镑的保险欺诈没有被发现。相当于每人要多掏44英镑的保险费。 英国保险欺诈统计数据逐年上升。2006年有23%的欺诈比例，2008年上升到了27%。这个比例之中，有些案件是有怀疑但无法拒赔的，有些是识别不出来的。 据英国民众诚信度调查显示：就“夸大保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占47%，认为此行为可以接受的人占40%，曾有过此行为的人占6%；就“虚构保险索赔”而言，未来不排除有此行
2、为的人占37%，认为此行为可以接受的人占29%，曾有过此行为的人占2%。由此可以看出，英国公众是普遍接受保险欺诈的，由此也可以预想中国的情况如何。,据统计，保险诈骗是仅次于贩卖毒品之外的第二大高利润行业。,至2009年底，在健康护理方面的费用有大约有3%，也就是680亿美元因欺诈而损失。在保险反欺诈方面每投入200万美元会挽回1730万美元的损失。,就中国而言,保险欺诈正呈现快速增长的态势。1980年，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右，1992年上升到4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我国保险业因欺诈而导致的赔款支出平均约为收费收入的10%-30%，部分险种达到了5
3、0%。,就寿险而言,据调查，25%的寿险公司认为人身意外险欺诈较多，21%的公司认为重大疾病险欺诈较多，20%的寿险公司认为个人住院医疗保险欺诈较多。从欺诈类型来看，55%的寿险公司选择了“在购买保险时隐瞒被保险人的真实情况，违反告知义务。”,就美国而言,第二部分：保险欺诈的界定及表现,什么是保险欺诈？,信息经济学视角,宏观因素视角,保险欺诈的几种类型,保险欺诈的具体表现,其他险种的欺诈特点,本节框架图,一、明确保险欺诈的定义,保险欺诈的定义, 蒙特利尔国际保险学术会议的定义：保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的。,全国保险业标准化技术委员会的定义：
4、投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在么有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。, 中国保监会的定义： 关于加强反保险欺诈工作的指导意见所描述的保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等。,：保险金诈骗类欺诈行为：故意虚构保险标的骗取保险金，编造未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者扩大损失程度骗取保险金，故意造成保险事故骗取保险金的行为等。,：非法经营保险业务类欺诈行
5、为：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等。,根据中国保监会的定义，保险欺诈分三种类型：,：保险合同诈骗类欺诈行为：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等。,明确三个概念,保险骗赔：被保险人或者受益人为了获得保险金，提供虚假单证，谎称保险事故的发生等。,保险诈骗：保险欺诈的刑法控制。保险欺诈指民事合同上的行为，保险诈骗则属于刑事范畴。,保险诈骗的特征
6、：,保险诈骗的犯罪黑数较高,刑法第198条规定：有下列情形之一，进行保险诈骗活动， 数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产： 投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的 投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的； 投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的 投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的
7、投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚,刑法对保险诈骗的量刑规定:,法律视角：中国的保险反欺诈研究非常薄弱，缺少专门的研究机构,心理学视角 : 据英国ABI调查结果显示：,一是人们对不诚实行为的容忍度很高,二是投机心理：在法律和保险合约之间寻找间隙,三是40%的人认为适当扩大保险索赔可以接受,实证分析视角 ：从定量的角度来看，保险欺诈到了什么程度，造成了什么程度的保险损失。国际上常用的几种反保险欺诈实证研究工具及代表文献有：保险合约的设计与理赔审计；数据库构建与筛选；模糊聚类方法；简单回归评分模型
8、；Probit模型。,信息经济学视角。以保险市场为背景，从经济运行的规律来开展研究，提高保险欺诈的惩罚成本,宏观因素视角。目前，保险欺诈案件越来越多，与保险制度设计、市场经济发展情况、保险公司的经营状况都密切关系。,二、保险欺诈的研究视角,保险欺诈的几种类型,保险欺诈的类型,按保险欺诈的性质分类,保险硬欺诈。“硬”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内，故意地编造或制造一起保险事故；,按保险欺诈的主体分类,保险软欺诈。“软”保险欺诈即机会欺诈，是指保单持有人或索赔人夸大合法的索赔,投保人欺诈,被保险人欺诈,受益人欺诈,按险种分类,人寿保险欺诈,健康保险欺诈,财产保险欺诈,三、保险欺诈的分类,保
9、险欺诈的具体表现, 第一种表现：投保人故意隐瞒真实情况，不履行如实告知义务，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。以下是寿险中投保人故意隐瞒真实情况的一个比较典型的案例。,案例：1.重疾案件： 2008年12月2日，原告A与被告B保险公司签订终身寿险及附加重大疾病保险合同。在2009年6月12日，原告A因腰部酸痛到C医院就诊，查出肾功能不全。同年12月，原告A又到D医院就诊，入院记录：自服尿毒清，症状无改善，要做肾移植。同年7月，原告A 又到E医院就诊，查出为尿毒证，同月，做了肾移植手术。然后原告A向B保险公司索赔。开始B保险公司拒赔，后进入诉讼程序，法院最终判保险公司胜诉。,2.案例分析：因为
10、患尿毒症是有一个比较缓慢的过程，保险公司知道被保险人投保时隐瞒了病情。法院认为，原告在就诊前已经服用了尿毒清，原告对自己慢性肾功能衰竭并至尿毒症应该有明确认知。所以判决：原告于2009年6月12日之前，也即被告主张合同生效之日起180日内被确诊患有慢性肾功能衰竭具有高度盖然性，可以认定。 3.本案的焦点：原告是否在观察期届满前即知晓其患有重大慢性疾病。有两点可以证明原告已经患有慢性疾病：一是被保险人自行用药措施反映病情已达到严重程度。二是求诊期很紧凑，观察期一满，就去就诊。最终保险公司胜诉。,案例一：台湾“世纪奇案” 此类案件具有以下特征： 一是多为单方事故，多发生于夜间，而且出险地点比较偏僻
11、、人烟稀少。 二是车辆一般车龄较长，而且多以二手车为主，多数车辆可能会涉及保险过户批改，出险时间距批改时间较近。 三是车辆损失往往较大，发生全损的概率较高。 四是有的车辆损失较大，却不存在人员受伤的情况。 五是对于虚拟事故现场的案件，如将配件“以旧换新”，碰撞痕迹和损失情况往往不符。,第二种表现：投保人或被保险人故意制造损失或意外事故,第三种表现：更换 驾驶员骗赔。 这类案件主要表现为驾驶员无证驾驶或酒后驾驶，发生事故后找其他驾驶员顶替。在处理此类复杂案件的过程中，交警有时也会被蒙蔽，并出具相关事故证明，所以给识破此类案件带来了很大困难。 要识破此类案件，主要应从以下几个方面入手：,一是做好报
12、案登记,二是及时查勘，做好书面询问笔录,三是应注重收集与事实直接相关的证据。,第四种表现：利用套牌车骗赔。 此类案件的表现特征是不法分子仅买了一份车辆保险，通过伪造相同的车辆手续为多辆同型号车辆提供理赔保障。此类案件多见于大型货车，不法分子多为了逃避高额的养路费、年审费及保险费而伪造车辆手续，对车辆进行套牌使用。,第五种表现：虚构第三者骗赔。,二是对案件的调查要方法得当，全面细致。,三是各个理赔环节的人员都要积极参与打假,四是对于涉及三者物损的案件要认真鉴别碰撞痕迹。,要查破此类案件，主要应从以下几个方面入手：,一是提高案件查勘的及时性和有效性。,此类案件多以人伤案件为主，主要表现为：伤者因其
13、它原因受伤后，为了获取人伤补偿，而谎称为保险车辆的第三者。此类案件也涉及虚构三者物损的情况。对于此类案件，不法分子作案手法一般较为隐蔽。,第六种表现：重复骗赔。此类案件在理赔过程中经常遇到，是不法分子惯用的骗赔手段。主要表现为不法分子利用保险公司内部及保险公司间信息的不畅通，重复投保、重复索赔；或利用之前发生事故的车辆，未经修理，再虚构现场进行骗赔。,案例：套用照片重复索赔,由于出险后的事故车辆要到汽车修理厂进行修理，对出险车辆的损坏部位保险公司专业人员要在修理厂内进行照相，以便取得必要的证据。于是，有的修理厂就趁机钻空子，利用事故车辆照片及索赔单据造假。 有一辆小型客车曾经出过一次损失较小的
14、单方肇事事故，在一家汽车修理厂修理，并由该厂代办了一系列的索赔手续。结案后，修理厂利用客户盖章的空白索赔申请书和事故照片，再次凭空编造了此车与他车的碰撞事故，并挖空心思开出了所谓的车辆“碰撞事故证明”和子虚乌有的汽车维修发票，向保险公司索赔8000余元。保险公司在进行查勘定损中，发现此案疑点重重，又有不少根本经不起推敲的地方，就立即组织力量对案件展开调查，向该车的被保险人逐一进行核实，被保险人断然否认此次事故的发生，使得汽车修理厂的骗赔伎俩未能得逞。,严格细分，重复骗赔主要包括以下六种情形： 一是重复投保，重复索赔。 二是同一损失多次报案，多次索赔。如第一次事故发生后，车主并未将受损车辆修好，
15、而是在车辆原有损失的基础上伪造事故，再次向保险公司报案索赔。 三是标的车发生单方事故后再以无责三者车身份出现在双方事故中。 四是标的车驾驶员在多方事故中无责，标的车车主已从三者方得到赔偿，然后又虚报车辆发生单方事故。 五是标的车驾驶员在多方事故中无责，标的车车主已从三者方得到赔偿，然后又虚报车辆停放期间被撞或被三者车辆撞击后三者逃逸。 六是标的车发生多方事故后变更三者车伪造事故重复骗赔。如标的车发生多方事故并定损结束后，又以其它保险公司投保的车辆为全责方虚构事故。,要查破此类案件，主要应从以下两个方面入手： 一是建立并完善行业信息查询平台。 二是认真查询历史出险记录,所谓倒签单骗赔即不法分子在
16、车辆出险后再投保、报案，骗取保险赔偿金。此类案件在理赔过程中较为常见，主要表现为出险时间离保单起期较近，而且车辆碰撞痕迹陈旧。 一般情况下，此类案件骗赔特征比较明显，所以很容易识破。要预防、识破此类案件，保险公司需要做好以下两个方面的工作： 要规范承保验车流程。 对出险时间距离保单起期较近的案件定要加大查勘力度,第七种表现：倒签单骗赔。,此类案件的主要特征是不法分子通过夸大事故损失骗取保险赔偿金。此类案件以人伤案件为主，主要表现为虚高伤残鉴定，提供虚假的误工证明和护理证明等，同时，还包括一些非本次事故损失而列入本次事故的案件。 保险公司要有效地预防和识破此类案件，主要应采取以下措施： 一是注意核实事故真实性。 二是应注重对伤者伤残鉴定结果的审核。 三是注重审核伤者其它资料。 四是对于非本次事故损失而列入本次事故损失的案件应认真分析、仔细鉴别，必要时可借助司法鉴定机构的力量。,第八种表现：夸大损失骗赔。,从实际理赔情况看，不法分子为了获取不当得利，在假单证的制作上往往费尽心机、不择手段。假单证的种类五花八门，而且造假的技术手段越来越
