第二章 清创术课件

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1、第二章 清创术,概述 1.如果说创伤处理技术，对骨伤科的临床医生来说，是应该掌握的基础， 那么，清创术就是基础的基础，就是必需掌握的。,2.开放性损伤为何会造成感染？,（1）皮肤、粘膜 是人体的第一道防御屏障； 免疫系统是第二道防御系统。 一般情况下，具有正常活力的组织， 足以抵抗细菌的侵入， 或将感染局限在一定的范围内。,（2）由于开放性损伤， 首先， 导致皮肤粘膜的屏障作用被破坏， 带来了感染的危险； 其二，创口内污染、失活、挫灭的组织，使免疫系统的抵抗能力降低；,其三，创口内污染、失活、挫灭的组织，成为良好的细菌培养基； 从而，外来的细菌，侵入到人体已 污染、失活、挫灭的组织上造成感染。

2、,（3）同时， 细菌侵入开放性损伤的创口内， 是否能够造成感染，还取决于： 伤者的健康状况 创口的组织条件 细菌的致病能力、数量 细菌侵入机体的时间,3.什么是“清创术”？,（1）概念： 通过清创的方法， 对开放损伤的污染伤口， 进行彻底的处理 使其转变为接近于无菌的 外科伤口的手术。,（2）清创的作用： 单凭清创， 不可能彻底清除已经侵入 （创口和机体）的细菌 却能彻底消除 -有利于细菌生长的条件。,4.通过清创术应该达到以下目的：,（1）清除感染源 彻底清除开放性创口内的 各种污染物、异物； 彻底清除开放性创口内的凝血块 以及被污染、已失活、被挫灭的组织,（2）改善局部血运情况 解除因创伤

3、导致的无菌性炎症反应 对局部所产生的组织压力： -消除组织水肿、或肿胀带来的循环 障碍 -保存组织活力 -增加组织抗感染能力。,为损伤处的组织修复， 提供前提和保障。,（3）闭合创口、消灭创面， 争取创口一期愈合 采取有效方法，迅速闭合创口； 重新恢复皮肤粘膜的屏障作用。,清创方法,一、判断伤情轻重 明确术前诊断 1.因为患者大多都是急诊， 当在现场或门诊接诊时， 首先，对伤情的轻重， 迅速做出判断。,在诊断时，应注意两方面： （1）重伤： 生命指征有改变 合并有重要脏器的复合伤 严重四肢损伤伴有大动脉损伤出血,（2）轻伤： 生命指征无改变 只是一般的局部损伤， 暂无生命危险,2.先简明扼要地

4、检查生命指征及全身情况有无变化 （1）检查： 生命指征： 神志，面部、口唇颜色， 呼吸，心跳，瞳孔， 深部大动脉搏动，血压。,头部、胸部、腹部、骨盆 四肢及损伤局部,（2）诊断： 创伤伴有严重颅脑损伤、 或胸腹、盆腔脏器损伤 创伤性、失血性休克 严重四肢损伤伴有大动脉损伤出血 一般四肢或局部损伤， 暂无生命危险,（3）处理： 重伤，有生命危险 -迅速投入抢救 -必要时，请脑外、胸外、普外、 内科等相关院内、院外专家会诊,3.详尽的局部检查,创面情况判断 （1）创口情况： 损伤部位、创面大小、创口深度、 受损范围； （2）损伤性质： 擦伤、刺伤、扎伤、切割伤； 撕裂伤、撕脱伤、脱套伤；,挤压伤、

5、辗压伤、绞轧伤、挫灭伤； 击打伤、撞击伤、坠落伤、对冲伤； 犬等动物咬伤； 火器伤、贯通伤； 电击伤、烧灼伤、化学伤、放射伤。,（3）损伤范围： 皮肤、肌肉、肌腱、骨骼、 关节、神经、血管。 （4）损伤程度： 轻微伤、轻伤、较重伤、重伤。,（5）组织失活： 未失活、 小面积失活、 大面积失活、 完全挫灭。,（6）污染情况： 污染物的种类： 物理污染 化学污染 生物污染 放射污染 污染的程度：轻度污染、重度污染,（7）出血情况： 皮下血肿、渗血、大出血 （8）出血量估计： 一般、较多、大量。,组织损伤情况的判断 （1）皮肤损伤： 皮肤伤口： 长度、形状： 皮缘整齐-不规则； 皮肤颜色： 红、暗红

6、-紫黑、黑；,针刺皮肤： 出血-不出血； 皮肤温度： 温-凉、冰凉； 组织形态： 基本正常 大面积失活、挫灭、缺损；大面积脱套,（2）肌肉损伤： 损伤范围： 一块、一组、一群 损伤程度： 未断裂-部分断裂、完全断裂 近侧断端-无回缩、较少回缩、 较大回缩。,失活程度： 颜色鲜红-暗红、紫黑、黑 针刺出血-不出血 钳夹收缩-不收缩 未失活-部分失活，大面积失活、 -挫灭。,（3）肌腱损伤： 损伤性质： 切割伤、撕裂伤、挫灭伤、缺损 损伤部位： 起止点撕脱、中段断裂、 与肌腹结合部断裂,损伤程度： 未断裂-部分断裂、完全断裂 近侧断端-无回缩、较少回缩、 较大回缩。,（4）骨骼损伤： 损伤情况：未

7、骨折-骨折 断端情况：未裸露-裸露 骨质情况：未粉碎-粉碎、 多段、缺损 污染程度：较轻污染-严重污染,（5）关节损伤： 关节囊损伤程度： 未开放-开放 关节内结构损伤： 滑膜、韧带、关节软骨盘、损伤 关节骨端损伤： 关节面骨折、不平滑、软骨面损伤,（6）神经损伤： 损伤情况：有损伤-无损伤 损伤程度： 未断裂-受压、部分断裂、完全断裂 近侧断端-无回缩、较少回缩、 较大回缩,断面情况： 平整-不平整 损伤平面以下皮肤支配区域 感觉正常-感觉异常 损伤平面以下肌肉支配群 运动正常-运动异常,（7）血管损伤： 活动性出血点：有-无 出血情况： 渗血-创面毛细血管的渗血 涌血-静脉断裂的出血 喷血

8、-动脉断裂的出血,大血管有否： 痉挛、血栓形成、挫灭、缺损 出血量： 一般、较多、大出血。,创伤种类、性质判断 （1）擦伤： 损伤特点：损伤处表面皮肤破损 表现：损伤处表面皮肤渗血， 未波及深部组织 波及深部组织，伴皮下血肿 污染程度较轻、组织失活较少,（2）刺伤、扎伤： 损伤特点： 被铁针、铁钉、刀尖、 或木片等刺伤、或扎伤 若伤口较浅，无异物存留， 一般均可自愈。,若伤口较深，有异物存留， 处理不当，易致感染。 若伤口部位恰有较大血管、神经或脏器则会被刺伤。 若伤口与对侧贯通-贯通伤。,表现： 皮肤表面的伤口较小，有少量渗血 污染程度较轻、组织失活较少， 甚或并发大血管、脏器损伤的相应症状

9、,（3）切割伤： 损伤特点： 被锋利的刀具、玻璃或机器切割 表现： 伤口大多较长，创面整齐， 污染程度较轻，组织失活较少,若伤口不深， 大多不伴有肌腱、神经、血管的损伤 若伤口较深， 常常伴有肌腱、血管、神经的复合伤 甚或因截断而造成断肢-完全离断伤。,（4）撕裂伤 损伤特点： 被机器齿轮带等 -沿肢体纵轴牵拉致伤 表现： 伤口大多较长，不规则，创口皮缘不整 污染程度较重，组织失活较多。,常使伤处肌腱、血管、神经、骨骼 伴有断裂损伤。 甚或组织有缺损。,（5）撕脱伤 损伤特点： 被飞速旋转的机轮、轮带 -即有沿纵轴牵拉，同时又有 （垂直纵轴）向上掀起致伤。,表现： 伤口大多较长，不规则， 创口

10、皮缘不整 且创口周围皮下撕脱 （皮肤与皮下组织分离） 污染程度较重，组织失活较多。,常使伤处肌腱、血管、神经、骨骼 伴有断裂损伤。 甚或组织有缺损。,（6）脱套伤 损伤特点： 与撕裂伤暴力相同， 但其牵拉力量及速度均很大 暴力作用在手、足等肢体远端， 或头发上将皮肤等表面组织,似脱手套、脱袜子一样 -沿肢体纵轴牵拉致伤 -致使受暴力处造成皮肤环行撕裂 创口的同时 -自创口至手足等伤肢末端的皮肤 与皮下组织完全分离,表现： 创口环状，或不规则， 创口皮缘不整 表面皮肤仍暂时有血运， 远端肢体血运较差， 或出现障碍,但皮肤与皮下组织已完全分离， 并整体呈脱套状向远端移位 污染程度严重，大片组织失活

11、。,（7）挤压伤、辗压伤、绞轧伤、 挫灭伤； 损伤特点： 被门缝、铁锤等对 手指、足趾等造成的轻度挤压伤,被倒塌的房梁、坑木或土方、墙壁等 挤压造成重度挤压伤 被重力车轮、滚轮、压型机等 对手足部等肢体的-辗压、绞轧、 甚或挫灭-造成重度挤压伤,表现： 轻度挤压伤： 局部肿痛、青紫； 甚或甲床撕脱、骨折。,重度挤压伤： 局部组织损伤严重： 肿胀、发绀、紫黑、 污染程度严重， 大片组织挫灭失活。 或可导致筋膜间隔综合症、 挤压综合症。,（8）击打伤、撞击伤、对冲伤 损伤特点： 被重物、或钝器击打致伤； 被行驶的车辆撞击致伤。,表现： 损伤表面组织血肿、撕裂， 或伴有深部骨折、脏器损伤。 若为颅脑

12、损伤： -颅脑在被击打、撞击部位损伤的同时往往在其对侧脑组织同时出现损伤 -对冲伤,（9）坠落伤 损伤特点：高处坠落致伤 表现： 骨折端由内向外，致开放性损伤； 多为多段、粉碎骨折 多伴有颅脑、胸腹脏器及脊柱的 多发伤、复合伤损伤。,（10）犬等动物咬伤 损伤特点：被犬等动物咬伤 表现： 创口较小，多有齿痕，较深， 同时有多个伤口 或伴有皮肤撕裂伤、骨折等,（11）火器伤、贯通伤 损伤特点： 被子弹、弹片、炸药爆炸等致伤 表现： 受伤肢体伤口的软组织炸裂、 骨质粉碎,伤口以下的弹道较深、甚或贯通。 伤口内外的创面上均有泥土、火药、 或其它异物污染存留 伤口周围软组织灼伤 或伴有铅中毒,（12）

13、电击伤、烧灼伤、化学伤、 放射伤。,二、若患者有危及生命的指征-,迅速进行抢救 纠正创伤休克 速请专科会诊 同台手术救治,三、若患者仅为一般的开放性损伤,（一）做好各项术前准备 1.接诊后迅速静脉穿刺， 保持输液通道的通畅，输液。,2.在确认没有生命指征变化前提下，,先将伤口包扎，迅即拍摄X线片： （1）确认骨折或损伤较重、 伤情复杂者 -去手术室，进行清创术。 （2）确认没有骨折或损伤较轻、 伤情简单者 -在门诊清创室，清创缝合。,3.若需进入手术室进行清创，,（1）根据伤情确定清创术及其它手术方式 （2）通知手术室， 准备各种相应的手术器械及材料 （3）请麻醉师会诊，确认麻醉式 （4）完善

14、各项术前检查及术前准备,（5）做好术前谈话记录及患者签字 尤其是在肢体被严重挤压辗挫， 造成大面积脱套伤、挫灭伤， 极有可能截肢时 必需事先向患者、家属及相关人员 告知病情及危重程度，征得同意， 做好记录及签字。,并报院医务科、业务副院长， 批准、记录、签字。,4.若在门诊清创室清创,（1）摆放体位 麻醉体位： 局麻体位 -将伤肢放置在清创手术台上 神经干阻滞麻醉体位 -臂丛神经麻醉体位； 坐骨神经麻醉体位。,冲洗体位： 根据不同的创伤部位， 放置不同的体位； 可将伤肢放在四肢清创架上 以创口向上、或朝向侧方， 便于冲洗时，水流方便为宜。,手术体位： 将伤肢放置在清创手术台上。,（2）止血带的使用 若创面组织失活、挫灭不严重： 可使用止血带， 以保持术中视野清晰； 也可减少术中出血。,若创面组织失活、挫灭严重： 则需在术中进行清创时， 根据剪除组织的出血情况， 来判断其失活、或挫灭的程度， 以确定对组织的取舍时， 一般不使用止血带,若创面组织失活、挫灭严重， 却又伴有大血管损伤时： 可先使用止血带， 防止失血性休克的发生； 待出血点结扎止血后， 再去掉止血带，进行清创。,（二）清创术的手术步骤,1.清洗 （1）创口外皮肤的清洗 术者按常规刷手、带手套， 暂时不穿手术衣， 先给患者刷洗、消毒。,冲洗,若创口内污染不甚严重， 先用无菌纱布盖住创口， 再用流