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1、核心脏病学临床应用 -ACC/AHA/ASNC Guidelines 2003 阜外心血管病医院核医学科 田月琴,ACC：the American College of Cardiology Foundation AHA ：the American Heart Association ASNC： the American Society of Nuclear Cardiology Journal of the American College of Cardiology, Oct ,2003 Circulation , September ,2003,主要应用,核心脏病学在以下疾病 1. 急性
2、冠脉综合征 2. 疑诊或确诊冠心病 3. 心衰 有关诊断、危险性分层、治疗评价方面,心性胸痛与非心性胸痛 1. 病史 2. 心电图 3. 心肌酶学 核素显像增加诊断的准确性 201Tl ： 未广泛应用，再分布影响 99mTc-MIBI：注射即刻的心肌血流灌注状况,急诊胸痛患者行静息心肌灌注显像诊断急性冠脉综合征或冠心病其敏感性、特异性高于心电图 当患者胸痛发作时注射显像剂准确性很高,99mTc-Tracers 诊断MI CAD价值,Year Author n Sen Spe PPV NPV 1991 Bilodeau 45 96 79 94 86 1993 Varetto 64 100 92
3、90 100 1998 Heller 357 90 60 12 81 1999 Duca 75 73 93 89 100,SPECT心肌显像与Troponin I 比较, 620 Pts: AMI 9%， CAD 13% 敏感性： SPECT 92%、 Troponin I 90% SPECT 显像阴性对除外急性冠脉综合征价值高 两个大的多中心试验结果证实 SPECT 显像对治疗决策有帮助（显像减少了不必要的住院治疗或观察治疗，患者直接从急诊室出院）,核素显像在心肌梗死中的应用,1. 心肌梗死呈放射性缺损区，显示OMI的部位和范围，特别对ECG难以定位的部位可明确诊断 如左心室心尖部、后壁、后
4、侧壁及后间壁的心肌梗死 2.对病史不明确、 ECG Q 波，是否存在心肌梗死 如心肌病、肺心病及束支传导阻滞等 3.老年、糖尿病症状及ECG不典型患者心肌梗死诊断,静息显像灌注缺损对急性及陈旧性病变无法区分 灌注显像确定梗死范围 患者的预后,心肌梗死“热区显像”,99mTc-PYP、111 In-antimyosin 对急性冠脉综合征应用并不广泛 诊断特异性欠佳,核素显像对危险性估计,梗死范围、残存心肌、LVEF 对MI 预后重要意义 次极量运动显像-重要的预后信息 负荷显像提供缺血范围、罪犯血管部位、 轻中冠脉狭窄后血流动力学意义-是否有缺血 药物负荷试验：腺苷、潘生丁同样重要 对心梗后2-
5、5天也是安全的,核素显像对危险性估计,对估价预后有作用：对于症状消失后6小时仍可预测预后及心脏事件 症状消失后2-3小时，静息心肌显像正常预示患者为低危险性但并不能除外冠心病,二、冠心病和疑诊冠心病(一)诊断,核素心肌灌注断层显像是诊断冠心病可靠、无创方法 汇萃分析表明诊断准确性高于运动试验心电图 敏感性：71-97% 特异性：47-100%,心肌灌注显像的病理生理学,冠状动脉狭窄 负荷 静息心肌状态 95% + + 冬眠或梗死,提供信息： 1.灌注 2. 功能 3. 预后 4. 心肌存活 无创伤性、重复性、定量化 可用于诊断、治疗决策和随访,心肌灌注显像优势,诊断冠心病临床价值,方法 中心数
6、 例数 敏感性 特异性 运动ECG 147 24047 68 77 运动心肌 2 28751 89 80 药物心肌 11 1000 85 91,影响诊断价值的因素,病例中是否包含心肌梗死患者，或高危险人群 冠脉狭窄病变支数，严重程度，狭窄的部位，侧枝循环形成 患者的运动量 分析方法是定性或定量，医师的经验,敏感性降低的因素 (假阴性),病变方面： 1.无陈旧性心肌梗死 2.单支病变或分支病变 3.远端病变 4.轻-中度狭窄病变,敏感性降低的因素,图像分析： 1.图像质量差 2.缺乏经验 3.定性显示,敏感性降低的因素,患者方面 1.女性 2.心脏小 3.运动量不足 4.抗心肌缺血药物,特异性降
7、低的因素(假阳性),1.图像质量差（计数低） 2.无门控 3.肥胖.伪影(乳房、膈肌、位移等),特异性降低的因素,1.心肌病 2.左束支阻滞、起搏心律 3.肥厚性心肌病、肌桥、 4.冠状动脉痉挛、血栓自发溶解 血管炎、 X综合征,心肌缺血诊断,诊断心肌缺血必须进行负荷试验心肌灌注显像，单纯静息心肌显像无法诊断有无心肌缺血 药物负荷与运动负荷显像具有同样的诊断效能,运动心肌灌注显像适应证,1.诊断冠心病 2.估价冠脉狭窄的功能意义 3.治疗后判断疗效 4.危险性分级 5.冠状动脉造影正常患者心肌缺血诊断,运动/静息心肌灌注显像心肌缺血 CAG：全程散在斑快，LAD近端100%阻塞,运动,静息,C
8、AG：RCA 第二转折处为80%，后降支起始部90% LCX钝缘支近端100%狭窄,心肌灌注显像外侧壁、下壁心肌缺血、后壁梗死,静息,运动,运动/静息心肌显像心肌梗死RCA:100%,男，53岁，治疗前 运动4级，HR132，胸痛 、 、avF、 V4-V6 ST 压低,服用钙拮抗剂 运动5级，HR158，无胸痛、 ST-T改变,药物负荷心肌灌注显像适应证,1.不能运动,或达不到理想的运动量 2.术前危险性分级 3.急性心肌梗死后早期危险性分级 4.左束支阻滞 5.心脏起搏,腺苷,静息,LAD狭窄80%，LCX 第一钝缘支90%， RCA 第一转折前100%闭塞,心肌灌注显像前壁心尖、下壁心肌
9、缺血,潘生丁/静息心肌灌注显像心肌缺血 CAG：RCA远端分叉前呈80%-90%管状狭窄,门控心肌显像,固定性缺损的诊断 对不确定显像诊断 LVEF 、节段室壁运动、左室容积等参数,衰减校正,没有广泛应用 多中心试验报道改善特异性，敏感性无改变 减少了静息显像,冠心病诊断,核素运动心肌灌注SPECT显像是值得信赖、比较安全的诊断方法 需要注意的是尽可能达到满意的运动负荷量 采用合适的显像技术，加用门控显像、图像分析将定性和定量结合等 在诊断中注意可能影响心肌显像诊断敏感性和特异性的因素 同时密切结合临床，提高诊断的准确性,(二)治疗决策中的作用,冠心病手术适应症的选择： 确定冠脉病变的病理意义
10、，是否有心肌缺血 罪犯血管的认定； 疗效评价，诊断再狭窄： 通过术前、后比较心肌灌注显像，评价手术效果和术后病情变化,PTCA术前 前降支第二间隔支发出后90%狭窄 第二对角支开口90%狭窄,PTCA术后3个月,(三)预后的估测-危险分层,无创伤检查方法可对冠心病和疑诊冠心病患者预后进行评估 可将患者按心脏性死亡的危险度分为低、中、高危组，做出预后的判断 医师据此对不同的亚组患者选择最佳的治疗方案,心肌显像对预后的估测-危险分层,心肌显像正常 心脏事件发生率为0.7-1.1% 危险性分级 低危险性: 年心脏性死亡 3% 中危险性：年心脏性死亡 1-3%,预后的估测-危险分层,两个最重要的预测指
11、标： 核素心肌灌注缺损的范围、程度 核素显像测定的左室射血分数（LVEF）,在临床症状、运动201TL心肌显像、运动心电图、冠脉造影资料等这些指标中 最好的预测心肌梗死和心脏性死亡的是201TL心肌灌注缺损的节段数 尽管冠状动脉造影在诊断中有极其重要的作用，但在预后价值上没有帮助,灌注缺损预后,-可逆性缺损是心脏事件的最佳预测因子 与显像正常比较,心脏事件率增加6-12倍,心肌灌注显像正常预后,即使有冠状动脉狭窄，心肌灌注显像正常时 预后也是良好的； 心脏事件的发生率小于1%，与正常人群相似,国外汇萃16个研究3500冠心病或怀疑冠心病， 核素显像正常，年死亡率、心肌梗死率小于1%。 国内报道
12、：心肌灌注显像正常患者 冠脉造影异常：年心脏事件率0.8%， 冠脉造影正常：年心脏事件率0.3%，,核素显像测定负荷LVEF是心脏性死亡的最佳预测因子 LVEF50%: 显像需出现中等以上的缺血时 才会有较高的心脏事件风险,左室射血分数 LVEF,高危险（年死亡率3%）核素心肌显像,静息LVEF严重降低 或负荷LVEF严重降低 负荷大面积灌注缺损尤其是位于前壁 负荷中等大小的多个灌注缺损 固定性缺损同时伴有左室扩张或者肺部 201TL摄取增加,中度危险（年死亡率1-3%）核素心肌显像,负荷诱发的中等程度的灌注缺损 但LVEF正常 或不伴有左室扩张 或肺部 201TL摄取增加,低危（年死亡率1%
13、）患者的表现为,负荷心肌灌注显像正常或接近正常， LVEF正常,心肌显像危险分层,分层 LVEF 灌注缺损 左室扩张 肺201Tl增加 高危险 严重降低 大、前壁 有 增加 中和多 中危险 正常 中 无 可有 低危险 正常 无 无 无,心肌灌注显像危险性分层的意义,冠脉造影后患者,负荷核素心肌显像,低危险度,高危险度,药物治疗,PTCA/CABG,三、核心脏病学在心衰中的应用,评价心脏收缩及舒张功能 心肌活力测定 心衰病因,心肌活力测定,1.对治疗决策有意义： 选择获益于血管重建术的患者 提高手术疗效，改善心功能和预后 2.估测预后及评价疗效,Myocardial Viability and
14、Impact of Revascularisation in Patients with CAD Disease and LV Dysfunction: A Meta-Analysis,Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson J, JACC, 2002,-58.4%,Viable,Non-viable,Viable,Non-viable,REVASCULARISED,MEDICAL THERAPY,p0.0001,p0.001,158%,Number of studies = 24 N = 3,088 EF = 32% 8% FU 25 10 M
15、ths,Death Rate (%/Yr),核素显像检测心肌活力,1.心肌血流灌注显像（细胞膜的完整性） 201Tl 再注射法：灵敏度高(85%以上)，特异性差 201Tl再注射/硝酸脂法：灵敏度高(85%以上)，特异性差 99mTc-MIBI:40-50%低估 99mTc-MIBI+硝酸脂法:敏感性和特异性尚可,2. 正性肌力药物法 低剂量的多巴酚丁胺，改善室壁运动， 门控心肌灌注显像，可进行定量分析,3.心肌代谢显像（PET）,应用放射性核素标记人体心肌代谢底物，如18-FDG、11C标记的脂肪酸，显示人体心肌代谢 FDG常用于估价心肌葡萄糖代谢 以18F-去氧葡萄糖（18F-FDG)应用
16、最广，有人认为它是测定心肌存活的“金标准”,Survival in Patients with PET “Mismatch”,7,7,7,8,8,10,13,14,17,23,21,16,14,13,13,10,10,20,Revascularization Medical Therapy,Low Rank 2=4.60 p=0.03,7,7,7,8,8,10,13,14,17,23,21,16,14,13,13,10,10,20,From Di Carli et al. Am J Cardiol 1994;73:527.,Revascularization Medical Therapy,Lo
