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1、常见急症,董 晨 明 兰 州 大 学 第 二 医 院 急 救 中 心,所谓常见急症，是指在日常生活中经常见到而且发病较急的一类疾病。这类疾病如未及时处理，往往可导致严重后果。本章主要介绍此类疾病的发病特点及急救处理的原则。,猝 死,一、概述 猝死，是指平素身体“健康”或病情稳定，非预料中的突然死亡。国内大量的资料表明，1小时内发生的猝死，90以上均因心脏原因引起，系急性冠脉综合症而致。猝死的现场救护是及早实施心肺复苏。 猝死由于发病突然，又多在医院外环境，如家庭、马路、会议厅室、公共场所、旅游途中发生。随着人口老龄化，心脏血管病发病率明显上升，以及人们外出的频繁，猝死的发生近些年来明显增多。,
2、猝死的发生发展虽然凶险，但如能在现场及时、正确、有效救护，则抢救成功率也很高。“第一目击者”、“生命链”等现代急救理念，名词的提出，多系在抢救猝死的成功经验和研究工作中提炼出的。猝死的现场救护知识，技能在城市社区的普及程度，往往也是反映该地区文明程度的一个重要标志。 二、症状 心源性猝死的病人可以有急性冠脉综合症的历史，经常发生心绞痛或心肌梗死宿疾，也可以从未出现过心绞痛等情况，“猝死”成为其第一次也是最后一次的临床表现。,（二）猝死的及时处理是除去心室纤颤。目击病人突然倒地，无意识、无呼吸、无脉搏时，立即实施心前区叩击1-2次，再检查颈动脉，如无搏动，可再重复12次叩击，仍无效，则停止叩击，
3、进行CPR现场救护。有条件者，使用体外心脏除颤器（AED），早期除颤，效果甚佳。 （三）紧急呼救，启动 EMS系统。 （四）医护、急救人员未到在前，立即进行心肺复苏。 （五）急救专业人员到达后，继续进行抢救，并在其监护下送往医院处理。,晕 厥,晕厥(syncope)亦称昏厥,是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。发作|时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作,迅速恢复,很少有后遗症。 【病因】晕厥病因大致分四类。 1.血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳|嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。 2.心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心
4、肌缺血性疾病等,如阵发性心动|过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏|病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等,最严重的为阿-斯(Adams- Stokes)综合征。 3.脑源性晕厥见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。,4.血液成分异常见于低血糖、换气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。 【发生机制和临床表现】 1.血管舒缩障碍 (1)单纯性晕厥(血管抑制性晕厥):多见于年青体弱女性,发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等),在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠
5、等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、,坐立不安和焦虑等,持续数分钟继而突然意识丧失,常伴有血压下降、脉搏微弱,持续数秒或数分钟后可自然苏醒,无后遗症。发生机制是由于各种剌激通过迷走神经反射,引起短暂的血管床扩张,回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。 (2)体位性低血压(直立性低血压):表现为在体位骤变,主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于:某些长期站立于固定位置及长期卧床者;服用某些药物,如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人;某些全身性疾病,如脊髓空洞症、多发性神经根炎、,脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性
6、营养不良等。发生机制可能是由于下肢静脉张力低,血液蓄积于下肢(体位性)、周围血管扩张瘀血(服用亚硝酸盐药物)或血循环反射调节障碍等因素,使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。 (3)颈动脉窦综合征:由于颈动脉窦附近病变,如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及疤痕压迫或颈动脉窦受刺激,致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。,常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。 (4)排尿性晕厥:多见于青年男性,在排尿中或排尿结束时发作,持续约12min,自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的,包
7、括自身自主神经不稳定,体位骤变(夜间起床),排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。 (5)咳嗽性晕厥:见于患慢性肺部疾病者,剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加,静脉血回流受阻,心输出量降低、血压下降、脑缺血所致,亦有认为剧烈咳嗽时脑 脊液压力迅速升高,对大脑产生震荡作用 所致。 (6)其他因素:如剧烈疼痛,下腔静脉综合征(晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫),食管、纵隔疾病,胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜查时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋,引致发作晕厥。 2.心源性晕厥 由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏,导致脑组织缺氧而发生，,最严重的为Adams-Stok
8、es综合征,主要表现是在心搏停止510s出现晕厥,停搏15s以上可出现抽搐,偶有大小便失禁。 3.脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍,导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄,高血压病引起脑动脉痉挛,偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍,各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。,其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化,如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。 4.血液成分异常 (1) 低血糖综合征:是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致,表现为头晕、无力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。 (2
9、) 换气过度综合征:是由于情绪紧张或癔症发作时,呼吸急促、换气过度,二氧化碳排出增加,导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧,表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感,并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。 (3) 重症贫血:是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。 (4) 高原晕厥:是由于短暂缺氧所引起。 【伴随症状】 1.伴有明显的自主神经功能障碍(如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等)者,多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。,2.伴有面色苍白、发钳、呼吸困难,见于急性左心衰竭。 3.伴有心率和心律明显改变,见于心源性晕厥。 4.伴有抽搐者,见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。 5.伴有头痛、呕吐、视听障碍者
10、提示中枢神经系统疾病。 6.伴有发热、水肿、样状指者提示心肺疾病。 7.伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔症等。,治 疗,【急救治疗】 晕厥发作时采取的措施,既要控制晕厥发作,又要确定并解决威胁生命的问题。 1、病因治疗查明病因者应尽量去除病因,避免诱因,如低血糖晕厥,应立即补充葡萄糖,控制晕厥,还需进一步查明低血糖发生的原因,尽量治疗之。心脏病及其并发症引起的晕厥,要针对原发病进行治疗,如严重过缓心律失常,可给异丙肾上腺素12mg加入10%葡萄糖500ml静滴,维持心室率4560次/分。阿托品0.51.omg,静注,或654-2,1020mg静注。对某些传导阻滞、病窦综合
11、征,可安装人工心脏起搏器。,2、对症治疗 （1）立即让病人平卧于空气流通处,取头低足高位,使脑血流量灌注到最高程度。同时松开衣领,必要时吸氧,清醒后给患者喝热糖水、茶水,应休息几分钟再慢慢坐起来,再过儿分钟慢慢站起来,以防晕厥再次发作。 （2）可针刺或指压百会、人中、十宣等穴位. （3）对心动过缓、血压较低者,应给异丙肾上腺素、阿托品、654-2、麻黄素等药物静滴、静注或皮下注射,一般先选一种,也可以选用2种.,（4）意识恢复后,应检查有无威胁生命的原发病,如急性心肌梗塞、急性内脏出血、脑血管疾病等,并应及时处理。 3、常见的几种晕厥的处理 （1）体位性低血压晕厥根据原发病因给予治疗,可给高盐
12、饮食,当即给麻黄素片12.525mg口服,生脉饮10时,每日3次,口服。平时起床、站立时动作要缓慢。忌用抑制植物神经系统的药物。对于仰卧位低血压晕厥,应当立即转为侧卧位，平时避兔平卧位。,（2）血管抑制性晕厥应避免引起这种反应的应激情况,一旦晕厥发生,应使病人平卧,或头低足高位,必要时可肌注阿托品0.5mg。 （3）心源性晕厥应根据引起晕厥的那种心脏情况,作相应的处理,包括心脏手术治疗、人工心脏起搏器的安装等。 （4）脑源性晕厥平时应用脑血管扩张药、降低血粘度药物尼莫地平、复方丹参、腹蛇抗栓酶等。 （5）颈动脉窦过敏晕厥平时穿松领上衣,避免快速转头动作,晕厥发作时,立即平卧,松开衣领。静脉注射
13、阿托品,以治疗持续的心动过缓.,昏 迷,昏迷是最严重的意识障碍，意识完全丧失，对外界刺激不起反应，随意运动消失。 【发病机理】 意识包括认知和醒觉两个方面。认知功能是指感觉、思维、记忆、言语等大脑皮质的高级神经活动而言；醒觉则由脑干网状结构调控，内外界各种感觉刺激在传入大脑皮质各感觉区的整个过程在脑干不断地向网状结构发出侧支，然后经上升性网状激话系统广泛地投射到两侧大脑皮质，使大脑保持兴奋状态。,因此，意识的清醒需要大脑皮质和网状结构两个部分的功能保持完整，两者中任何一个受到损害都会造成意识障碍，严重时则导致昏迷。 【病因】 主要有两人类： 1. 神经系统疾病 如脑血管疾病、脑外伤、脑炎、脑膜
14、炎、脑瘤、癫痫等。 2. 内科疾病 如尿毒症、重症肝脏病、重症糖尿病、低血糖、肺性脑病、中毒等。 【临床分类及表现】,广义的昏迷包括5种不同程度的意识障碍，即嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏迷、中昏迷及深昏迷。 1. 嗜睡 持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令； 2. 昏睡 用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行指令。 3.昏迷,（1）轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光剌激无反应,对疼痛剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、睡孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存
15、在。 （2）中度昏迷:对周围事物及各种剌激均无反应,对于剧烈剌激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。 （3）深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。. 此外,还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,称为谵妄 。,【诊断】 通过以下简单的“三步法”可以初步找出病因，从而确定进一步确诊的方法。 1 . 有无脑膜刺激征 脑膜刺激征阳性者多数为脑膜炎或蛛网膜下腔出血(应作腰穿检查脑脊液)。 2 . 有无偏瘫等神经系统局灶体征 有偏瘫者多数为脑部疾病，如脑血管病、脑外伤、脑炎、脑瘤等(有条件者应作CT扫描)。 3 . 除外上述两种原因后，大多
16、为内科原因 如糖尿病、低血糖、尿毒症、肝昏迷、中毒等(应根据病史、体格检查及相应的实验室检查确诊)。,【 鉴别诊断】 1 . 晕厥 是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失、发黑及头晕，平卧后即迅速恢复。 2 . 休克 是急性循环衰竭引起。血压明显下降，收缩压在90mmHg以下，意识水平降低，脉搏弱快，四肢冰冷。 3 . 癔病 是一种神经官能症。常因强烈精神刺激而引起，发病时看似意识丧失，实际并未丧失，暗示性强，可因暗示而发病，亦可因暗示而治愈。,4 . 植物状态 是一种特殊的意识障碍，对自身及周围缺乏认知，能睁眼，有睡眠醒觉周期，不能执行指令。 5 . 脑死亡 是深度不可逆性昏迷，无自主呼吸，需用呼吸机维持呼吸，脑干反射(如瞳孔反射、角膜反射等)全部消失。 【 治疗原则】,1 . 病因治疗 应根据病因给予相应治疗，例如，CO中毒应迅速进行高压氧治疗，有机磷中毒可用阿托品、解磷定；低血糖则立即静脉注射葡萄糖。 2 . 对症治疗 保持呼吸道通畅必要时气管切开，自主呼吸停止者需给予人工辅助呼吸纠正休克应予迅速补液扩容
