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1、骨与关节结核,中国医大四院骨科 张治宇,第一节 概 论,骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80%。 是一种继发结核病，多继发于肺结核或消化道结核。 TB菌血循环骨与关节(潜伏) 发病. 好发部位脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节。,病 理,单纯性滑膜结核或单纯性骨结核 （关节软骨完好） 病情发展 全关节结核（关节软骨面损害） 继发感染 瘘管或窦道,（一）肺内原发病灶（二）1.单纯骨结核 （二）2.单纯滑膜结核（三）.全关节结核 骨关节结核的病理发展过程,膝关节结核（骨型），胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏，关节囊肿胀。,膝关节结核（滑膜型）,股骨内髁边缘处关节
2、面模糊和毛糙不齐。关节囊积液显著肿胀。,临床表现,1，肺结核或结核家族史 2，起病缓慢，中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）。儿童起病可急骤. 3，病变部位多单发,可有多发，无对称性。 病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可夜啼，髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，故髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。 4，关节肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。,临床表现,5，全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。 6，冷脓肿溃破后可出现
3、混合性感染，脊柱结核冷脓肿压迫截瘫，病理性脱位、骨折 7，后遗症：关节纤维性强直，关节挛缩于非功能位，如关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形，儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长。,检 查,实验室检查： 1、 轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时增高。 2、血沉和CRP在活动期及反映病变是否静止和有无复发，以及治疗效果的重要指标。 3、结核菌素实验（PPD），仅供临床参考。 脓液和关节液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性是诊断重要指标。 抗结核抗体，快速，但敏感性不高。 DNA检测，敏感性高、特异性强、快速。,病变部位穿刺活检和手术后病理组织学是确诊的重要方法。,影像学检查,X线：68周后才有X线改变
4、，不能早期诊断 CT对冷脓肿、死骨、病骨可显示， MRI可早期显示异常信号，可早期诊断，并了解脊髓情况， B超可探查深部冷脓肿的位置和大小。 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。,治 疗,全身治疗 支持疗法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。 抗结核药物治疗：以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物 ，注意药物毒副作用,治 疗,局部治疗 局部制动：石膏固定与牵引，小关节结核固定期限为1个月，大关节结核3个月。 局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核 手术治疗:脓肿切开引流，不能病灶清除的病人，病灶清除术，,治 疗,病灶清除术的指征：有明显的死骨及大脓肿形成，窦道流脓经久不愈，单纯
5、性骨结核髓腔积脓压力过高者，单纯性滑膜结核药物治疗效果不佳，脊髓受压。 禁忌证：其他器官结核在活动期，有混合性感染，体温高，中毒症状明显者； 合并有其他重要疾病难以耐受手术者 。 术前抗结核药物治疗4-6周。,其他手术治疗：关节融合，截骨术，关节成形术、关节置换术，脊柱融合固定术，脊柱畸形矫正术。,二、脊柱结核,脊柱结核占全身关节结核的首位。 多为椎体结核。 椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。 腰椎结核发病最高胸椎颈椎。 儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。,病 理,中心型椎体结核：多见于己于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。
6、一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体 边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。 （特征：椎间盘破坏）,寒性脓肿两种表现,椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。 流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。,临床表现,1，全身中毒症状：起病缓慢，中毒症状。 2，局部症状：疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍。 姿势异常 脊柱后凸畸形、压痛和叩痛 拾物试验
7、（+）、生理前凸消失 冷脓肿、脊髓受压的表现,影像学检查,X线片为骨质破坏和椎间隙狭窄。 寒性脓肿表现。 CT可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。 MRI早期诊断，脊髓情况。,诊断与鉴别诊断,l、强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现。 2、化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快。 3、腰椎间盘突出；无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。X线上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核。,诊断与鉴别诊断,4、脊柱肿瘤多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓
8、根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。 5、嗜酸性肉芽肿多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状。 6、退行性脊椎骨关节病为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状。,治 疗,全身抗结核治疗 局部固定:石膏背心或腰围固定。 手术治疗:切开排脓； 病灶清除术：前路和后路手术；矫形手术。,手术适应症： 1，非手术治疗无效 2，有较大死骨和寒性脓肿 3，窦道经久不愈 4，脊柱不稳定 5，脊髓压迫症状 6，严重后凸畸形,手术原则： 1，术前4-6周规范抗结核治疗 2，彻底病灶清除，解除
9、神经压迫，重建脊柱稳定性 3，术后完成规范化疗,二，脊柱结核并发截瘫,发生率大约在10左右，以胸椎结核发生截瘫最多见 ,颈椎次之，腰椎最少。,发病机理,早期瘫痪 ：发生于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫脊髓。 称病变活动型截瘫。 迟发性瘫痪：发生于病变已静止的后期，致瘫的原因主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫。或椎体后凸畸形或椎体病理性脱位压迫脊髓，可称为骨病变静止型瘫痪。 脊髓前动脉发生栓塞可导致脊髓永久性损害。,临床表现和诊断,脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现。 早期为背部疼痛和束带感。束带感的部位和病变节段一致，是神经
10、根受刺激的结果，然后出现瘫痪。 最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。,辅助检查,CT和MRI检查可以显示病灶部位、受压情况，在MRI片上还可观察脊髓有无液化所致的异常信号，以帮助估计预后。,腰椎正位片,腰椎侧位片,腰椎CT片,腰椎MRI片,治 疗,脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底切除所有致压物质。,第三节 髋关节结核,占全身关节结核发病率的第三位。 儿童多见 单侧居多 早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，前者多见。 单纯性骨结核的好发部位在髋臼上缘或股骨头颈近骺板处。后期会产生寒性脓肿与病理性脱位
11、。,临床表现,起病缓慢，可有全身中毒症状； 单关节疼痛加重（可膝部疼痛） 跛行；患髋不适感，活动受限 脓肿表现，窦道；后遗关节畸形,“4”字试验（+）,髋关节过伸试验（+）,Thomas征（+）,影像学检查,X线检查：早期局限性骨质疏松、关节囊肿胀关节间隙变窄、边缘骨破坏空洞、死骨股骨头消失、脱位。 CT和MRI：显示积液、微小骨破坏。MRI可显示骨内炎性侵润。,髋关节结核,示髋臼外上方骨质破坏呈不规则透光区，髋臼边缘毛糙不齐。,诊断与鉴别诊断,根据病史、症状、体征和影像检查一般可诊断。 l、一过性髋关节滑膜炎，8岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛和破行。X线片未见异常。卧床休息
12、2周即愈，没有后遗症。 2、儿童股骨头骨软骨病，本病X线表现特殊，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破碎以及囊性改变。血沉正常。但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病难以区别。,诊断与鉴别诊断,3、类风湿性关节炎，儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区剧。但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察不难区别。 4、化脓性关节炎，发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。,治 疗,全身支持治疗 抗结核药物。 牵引固定：缓解疼痛、矫正畸形。 手术治疗： 单纯滑膜结核，病灶清除术，关
13、节融合术，关节置换术。,第四节 膝关节结核,占全身关节结核的第二位。 儿童和青少年多见。,病理,起病以滑膜结核多见。病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。随着病变的发展，结核性病变可以经过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀。骨质破坏沿着软骨下潜行生长，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。至后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。,临床表现,起病慢，中毒症状； 膝关节疼痛、肿胀、活动受限屈曲畸形； 浮髌试验（+） 后期关节脱位、强直、下肢不等长。 关节腔穿刺有黄色混浊液体,影像学检查,X线：早期，仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。单纯骨结核表现骨质模糊。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。 CT：早期发现X线片不能显示的病灶。 MRI：具有早期诊断价值 关节镜检查：早期诊断膝关节滑膜结核有独特价值，关节液培养、活检、滑膜切除,膝关节结核（骨型），胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏，关节囊肿胀。,膝关节结核（滑膜型）,股骨内踝边缘处关节面模糊和毛糙不齐。关节囊积液显著肿胀。,治 疗,全身治疗。 非手术治疗：关节腔内注射抗结核药物，关节制动，窦道换药。 手术治疗： 滑膜切除、病灶清除术、关节融合术、全膝关节置换术。,
