《{企业管理手册}某省三级医院评审管理组检查手册》由会员分享，可在线阅读，更多相关《{企业管理手册}某省三级医院评审管理组检查手册（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,2012年8月,安徽省三级医院评审管理组检查手册,依据安徽省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。,第一章 坚持医院公益性 （一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项） （二）医院内部管理机构科学规范（6项） （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项） （四）应急管理（5项） （五）临床医学教育（5项） （六）科研及其成果推广（4项）,一、管理组评审范围,第二章 医院服务 （五）基本医疗保障服务管理（3项） （八）就诊环境管理（6项）,一、管理组评审范围,第六章 医院
2、管理 （一）依法执业（5项） （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项） （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项） （四）人力资源管理（5项） （五）信息与图书管理（6项）,一、管理组评审范围,第六章 医院管理 （六）财务与价格管理（8项） （七）医德医风管理（4项） （八）后勤保障管理（10项） （九）医学装备管理（8项） （十）院务公开管理（3项） （十一）医院社会评价（3项）,一、管理组评审范围,1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。,二、检查人员及分工安排,2、具体分工检查安排： A组： 院务
3、系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门； B组： 党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门； C组： 财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组： 科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门； E组： 后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。,二、检查人员及分工安排,1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半； 2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；,三、检查时间安排,3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进
4、行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分-5：30分，参加人员十人（包括院级领导2-3人），由B组负责组织进行；,三、检查时间安排,测试内容范围 医疗机构管理条例 执业医师法 护士管理条例 侵权责任法 传染病防治法 处方管理办法 献血法 医疗事故处理条例 医疗废弃物管理条例 突发公共卫生事件应急管理条例 中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则 安徽省预防职务犯罪工作条例 全省卫生系统“十条禁令” 医务人员医德规范及实施办法,三、检查时间安排,4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由
5、各小组评审员自行操作，并做好记录。 5、第三天下午2:003:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。,三、检查时间安排,11 A组负责检查 第一章 坚持医院公益性 （二）医院内部管理机构科学规范； （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 （四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；,四、管理各小组检查内容及方法要点,11 A组负责检查 第六章 医院管理 （一）依法执业 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 （十）院务公开管理,四、管理各小组检查内容及方法要点,1
6、2 评审方法及要求 （1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。,四、管理各小组检查内容及方法要点,12 评审方法及要求 （3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计
7、划、实施情况等资料。,四、管理各小组检查内容及方法要点,12 评审方法及要求 （4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验医疗机构执业许可证登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,12 评审方法及要求 （5）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析
8、、改进措施、执行情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,21 B组负责检查 第一章 坚持医院公益性 （一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 第六章 医院管理 （四）人力资源管理 （七）医德医风管理 （十一）医院社会评价,四、管理各小组检查内容及方法要点,22、评审方法及要求： （1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。 （2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关
9、知识的掌握，并做好记录。,四、管理各小组检查内容及方法要点,22、评审方法及要求： （3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况； （4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,22、评审方法及要求： （5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。 （6）查看
10、数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；,四、管理各小组检查内容及方法要点,22、评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,31 C组负责检查 第二章 医院服务 （五）基本医疗保障服务管理 第六章 医院管理 （六）财务与价格管理,四、管理各小组检查内容及方法要点,32 评审方法及要求 （1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。 （2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行
11、操作的原始资料，财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,32 评审方法及要求 （3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。 （4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,32 评审方法及要求 （5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。 （6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效
12、奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,41 D组负责检查 第一章 坚持医院公益性 （五）临床医学教育 （六）科研及其成果推广 第六章 医院管理 （五）信息与图书管理 （九）医学装备管理,四、管理各小组检查内容及方法要点,42 评审方法及要求 （1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。 （2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资
13、料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。,四、管理各小组检查内容及方法要点,42 评审方法及要求 （3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。 （4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。,四、管理各小组检查内容及方法要点,42 评审方法及要求 （5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。 （6）现场查看30万、100万、
14、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。 （7）通过计算机检查耗材、图书管理情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,42 评审方法及要求 （8）随机抽查23各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。 （9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,51 E组负责检查 第一章 坚持医院公益性 （四）应急管理1.4.4.2、1.4.5 第二章 医院服务 （八）就诊环境管理,四、管理各小组检查内容及方法要点,51 E组负责检查 第六章 医
15、院管理 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范） （八）后勤保障管理,四、管理各小组检查内容及方法要点,52、评审方法及要求： （1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,52、评审方法及要求： （2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的
16、培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。 （3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。,四、管理各小组检查内容及方法要点,52、评审方法及要求： （4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。 （5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，,四、管理各小组检查内容及方法要点,52、评审方法及要求： （6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉
