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1、2020/8/3,第三节 泌尿系统结石病人的护理,王素珍,2020/8/3,概述,尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。此病多发于青壮年，男性多于女性，上尿路多于下尿路。 儿童多发于26岁，常与畸形、感染、营养不良有关。,2020/8/3,病因病理,泌尿系结石形成可能与下列因素有关： 尿液因素 （1）代谢因素：甲状旁腺功能亢进者尿钙增加、痛风病人尿酸排出增多。 （2）饮食因素：长期饮水过少、喜食高草酸食物、饮食中摄入大量的动物蛋白，精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性；营养状况良好，动物蛋白摄入过多时，易形成肾结石；动物蛋白摄入过少时易形成膀
2、胱结石。我国的上尿路结石发病远高于下尿路结石,2020/8/3,（3）长期卧床、水分摄入不足，使尿液中钙和盐的饱和度增加，有利于尿结石的形成。 （4）尿液中抑制晶体形成的物质不足，如枸橼酸等 （5）尿PH 值增大,2020/8/3,病因病理,尿路因素 尿路狭窄、梗阻、尿潴留、尿路异物 其中结石、梗阻、感染相互作用 结石 梗阻 感染,2020/8/3,尿结石成分及特性,2020/8/3,病因病理,2020/8/3,草酸钙结石 由大量的细小砂石粘聚而成，此类结石在结石病历中占比例数较大。,2020/8/3,2020/8/3,2020/8/3,输尿管的三个狭窄处,肾盂输尿管连接处 输尿管跨过髂血管处
3、 输尿管膀胱壁段 结石沿输尿管行经移动，常停留或崁顿于这三个生理狭窄处，并以输尿管下三分之一最多见。,2020/8/3,护理评估,（一）肾与输尿管结石 健康史 饮食生活习惯、 有无泌尿系病史、甲亢、痛风病史、 用药史,2020/8/3,护理评估,2.身体状况 （1）疼痛 钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重. 肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐 当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆. 肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿
4、管开口处,2020/8/3,护理评估,血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。上尿路结石病人一定有血尿吗？疼痛后发现血尿是上尿路结石的典型表现。 感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,2020/8/3,肾绞痛特点： 性质：突发、阵发性刀割样绞痛 部位：腰部或上腹 放射：沿输尿管向下腹，外阴， 大腿内放射 伴随症状：恶心，呕吐，面色 苍白，出冷汗。,2020/8/3,护理评估,（3）心理社会状况 （4）辅助检查 实验室检查 尿常规检查 血尿、脓尿，有时可有晶体尿 尿细菌培养 生化检查 测定血钙、
5、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酶及蛋白。测定24小时尿中的钙、尿酸、肌酐及草酸含量,2020/8/3,护理评估,影像学检查 泌尿系平片 能发现95%以上的结石 排泄性尿路造影 是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据. CT 对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊,2020/8/3,护理评估,（5）治疗要点及反应 肾绞痛治疗：解痉止痛，注射阿托品 排石治疗：给利尿、解痉、排石等药物， 多饮水 、适当活动 体外冲击波碎石（ESWL）此法 最适用于结石直径2.5cm，结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的肾
6、、输尿管上段结石。 手术治疗：非开放性手术、开放性手术,2020/8/3,（二）膀胱和尿道结石,健康史 对疑有膀胱结石的儿童应了解是否存在营养不良、低蛋白饮食史 对成年病人，了解有无上尿路结石病史，是否有膀胱异物存留或长期留置导尿史、有无良性前列腺增生等病史。,2020/8/3,2. 身体状况,（1）膀胱结石 排尿困难或排尿痛：排尿突然中断 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛 血尿 （2）尿道结石 排尿困难或排尿痛：急性尿潴留 血尿 直肠指检,2020/8/3,3.心理社会状况,4.辅助检查 X线、B超、膀胱镜,2020/8/3,5. 治疗要点及反应,（1）膀胱结石 经膀胱镜取石或碎石术 用于结石直
7、径23cm 体外冲击波碎石术 耻骨上膀胱切开取石术,2020/8/3,（2）尿道结石,前尿道结石可向尿道内注入润滑剂，将结石推向尿道远端，直至体外 后尿道结石用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。,2020/8/3,护理诊断及合作性问题,急性疼痛 排尿障碍 有感染的危险 焦虑 潜在并发症：术后出血 护理目标 疼痛减轻或消失、排尿恢复正常、未发生感染、焦虑解除、情绪稳定,2020/8/3,护理措施,（一）非手术治疗病人的护理 一般护理 多饮水,保持每日尿量在20003000mld 指导病人适当运动 根据结石成分，调整饮食 病情观察 观察尿液的量、颜色、性状、 监测尿常规、尿PH 注意有无出
8、血、感染,2020/8/3,3. 治疗配合,（1）疼痛病人的护理 遵医嘱使用阿托品或杜冷丁 指导病人变化排尿体位排尿 （2）促进排石的护理 注意有无结石排出 尿道结石发生嵌顿时，协助医生及时排出结石 防治感染 遵医嘱使用抗生素；注意各项护理措施的无菌操作,2020/8/3,（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理,1.碎石前病人的护理 心理护理 说明定位的重要性，争取得到病人的配合 检查心、肝、肾功能测定出、凝血时间 术前3日禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气食物 术前晚服缓泻剂或灌肠 术晨禁食、禁水,2020/8/3,2. 碎石后病人的护理,（1）一般护理 鼓励病人多饮水，每日尿量3000ml
9、 以上，必要时遵医嘱服排石药物 采取患侧在下的侧卧位；尽早下床活动 （2）病情观察 观察并记录排尿情况 注意碎石后并发症，必要时遵医嘱用止痛解痉药、止血药 定期进行X线和B 超检查,2020/8/3,（三）手术治疗病人的护理,1.手术前病人的护理 （1）一般护理 （2）心理支持 （3）术前准备 协助病人进行术前各项检查 术前常规准备,2020/8/3,2.手术后病人的护理,（1）一般护理 卧床 多饮水，每日摄水量30004000ml （2）病情观察 观察尿液量 观察呼吸 注意有无出血、穿孔、感染、输尿管狭窄等并发症,2020/8/3,（3）肾盂造口管护理要点,引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超
10、过5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。 导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察23天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。 拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。,2020/8/3,（四）健康指导,饮食指导：根据结石的成分调整饮食 每日饮水量在3000-4000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。 碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于7天）。 如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及 时来诊。,2020/8/3,病例讨论,患者，男，50岁，农民，因腰部间断疼痛2年，加重1天入院。
11、患者10年前开始出现腰部疼痛，经过休息后缓解，1天前腰痛加重，并出现恶心呕吐，经休息不能缓解，就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无心脑血管病史，无糖尿病、高血压病史。,2020/8/3,病例讨论,【体格检查】 T37、P90次/min、R 20次/min、BP 130/80mmHg。神清、急性痛苦面容，体型偏廋，心、肺(-)。右侧肾区叩击痛（）。脊柱四肢无畸形，活动自如。 【辅助检查】 尿常规WBC（），RBC（）。 腹部B超示肝、胆、脾正常，右肾结石，中度积水。,2020/8/3,住院经过,病人在急诊予止痛、输液后收治入院。此时，病人心理较焦虑，对疾病及治疗的相关知识了解甚少。入院后给予
12、热情接待并用通俗易懂的语言介绍有关知识，继续输液，密切观察病情变化，并积极进行术前准备。于入院后2小时在连续硬膜外麻醉下行右肾盂切开取石术。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，静脉输液应用抗生素及保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；留置导尿管的通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，导尿管与术后第3d拔除，能自行解尿。病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，接受康复指导后于术后16天出院。,2020/8/3,病例讨论,患者，男，24岁。主因右侧腰腹部疼痛2小时入院。 患者2小
13、时前无诱因出现右侧腰腹部绞痛，阵发加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，向下腹部及右侧大腿内侧放射，伴肉眼血尿，无发热，无尿频、尿急、尿痛，急来我院。 入院查体：T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容，查体合作，心肺无明显异常，腹平坦，右侧上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。右侧压痛及叩击痛，左侧正常，右侧输尿管上段走行区轻压痛，耻骨上膀胱区无隆起及压痛，尿道开口无畸形。 辅助检查：尿常规：镜检红细胞满视野。B超：右肾内可见大小约1.5cm1.0cm强回声团伴声影，左肾、双侧输尿管、膀胱未见占位病变。,2020/8/3,病
14、例讨论,患者，男，54岁，农民，主因间断尿频、尿急、排尿不畅10余年，加重一年收入院。 患者10年前出现尿频、尿急、排尿不畅，有时需变换体位方能排尿，未做治疗，一年前上述症状加重，曾在当地，未作检查以“泌尿系感染”及“前列腺增生症”治疗，无效。既往体健，无手术史及重大外伤史。 体检：T36.6，P78次/分，R19次/分,BP130/80mmHg，心肺未见异常，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无扣痛，耻骨上膀胱区有轻度深压痛，无肌紧张。尿道外口无红肿及狭窄，肛诊：前列腺略增大。 辅助检查：尿常规：红细胞3-5/HP。B超检查膀胱内有一弧形强回声，上下径约44mm，左右径约36mm，变动体位见强回声可移动，膀胱壁增厚，双肾及输尿管未见异常。腹平片示：耻骨上骨盆区可见约4.0cm3.2cm椭圆形高密影,
