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1、规范处方管理 促进合理用药,规范处方管理,（一）2007年5 月1日，我国第一部关于处方管理的部颁法规处方管理办法开始在全国各医疗机构全面实施。处方管理办法的实施，将使我国医疗机构的处方管理更加法制化、规范化；为促进医疗机构合理用药，保障患者用药安全、有效、经济、适当，充分、合理使用医药卫生资源起到了切实的作用。 （二）根据处方管理办法（试行）和“浙江省处方管理方法（修订稿草案）”，制订医疗不合格处方评价标准。,医院不合理处方评价标准,一、存在下列问题者为一般缺陷处方： 1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句； 2、处方书写字迹难以辨认
2、，或修改处缺签名或加盖签章； 3、使用商品名或不规范的简写缩写开具处方； 4、处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语； 5、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；,6、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用量超过处方管理办法要求； 7、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；,二、存在下列问题者为严重缺陷处方： 1、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及
3、结果的判定； 2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合； 3、有重复给药现象； 4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌； 5、选药不合理，存在用药禁忌； 6、抗感染药物滥用。 7、麻醉药品处方书写存在错误。,（三）随机抽查我院2008年2月份处方1095张，依据不合格处方评价标准，不合格处方604张，占55.16%。,主要存在以下问题： 1.诊断不齐全、与病情不符、空缺、杜撰共计509张占44.49%，如支炎、PY等。 2.书写不清143张，占13.11%。 3.地址栏空缺62张，占5.64%。 4.手工书写处方不合格率很高，占手工书写处方的74.80%。 5.药品名称、剂型、规格书写不清或不规
4、范，71张占6.48%。如克林针、灭滴灵1盒，银杏叶片1盒。 6.处方更改未再次签名或盖章，11张占1.00%； 7.一张处方，两人用药，2张占0.27%； 8.二类精神药品超过7日用量，5张占2.46%。 9.不合理用药，67张占6.12%。 主要按溶媒选择不当，给药间隔时间及剂量不当，配伍或联合用药不当三方面来分析,二、促进合理用药,（一）溶媒选择不当 （二）给药浓度的合理性 （三）需要避光使用的药物 （四）给药间隔时间及剂量不当 （五）配伍或联用不合理 （六）处方中药品种繁多 （七）特殊人群的用药,1.青霉素类溶于5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液；青霉素类在近中性（PH值=7）溶液中
5、较稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解。应选用灭菌注射用水或0.9%氯化钠溶液作溶媒。 2.水溶性维生素，溶于5%葡萄糖氯化钠溶液或0.9%氯化钠溶液，易产生沉淀，应选用葡萄糖、脂肪乳剂或灭菌注射用水作溶媒，且不宜加入其它药物。,(一)溶媒选择不当,3.中药注射剂，如丹参酮、丹参、银杏叶、双黄连、冠心宁、炎琥宁、苦碟子、血栓通、参麦、七叶皂苷钠溶于GNS或NS中，易产生沉淀，应选用5%葡萄糖或10%葡萄糖（糖尿病人除外）。 （1）成分复杂，易受PH影响，稳定性差，易发生不良反应。主要原因：部分中药注射剂有效成分为异蛋白，本身可为致敏原；辅料添加剂、增溶剂等也可成为致敏物；质量标准很难达到化学药
6、要求；中药注射剂与化学药合用也可能产生抗原抗体反应或使有效成分沉淀而导致严重不良反应。 （2）应单独使用，不与其他药物混合使用。宜最小有效剂量使用，不宜与NS或氯化钾等强电解质配伍，否则，加速中药中不稳定成分变化，产生大量微粒。,（3）能口服不肌注，能肌注不静滴。 （4）避免合并用药。 （5）严格掌握适应症，一般多用于危重病人抢救或其他给药途径无效者。 4.乙酰谷酰胺，宜选用葡萄糖溶液作溶媒。 5.多种微量元素注射剂，宜选CO-AA或葡萄糖，且不宜加其它药物。 6.脂肪乳剂是乳浊液，不能加入电解质药物，否则易产生沉淀。,返回,1.克林霉素，最大浓度不超过6mg/ml。 2.红霉素，药物浓度以0
7、.1%为宜。 3.万古霉素，药物浓度不宜超过5mg/ml。 4.氯化钾，药物浓度不超过0.3%。 5.泰能（亚胺培南西司他汀）静滴本品，亚胺培南500mg 加入0.9%NS100 ml中，亚胺培南250 mg加入0.9%NS50 ml中，否则，达不到有效治疗浓度。 6.奥美拉唑与输液配伍时，PH值上升，影响其稳定性，静滴时用不超过100 ml输液作载体，一般采用静注。,返回,(二)给药浓度的合理性,水溶性维生素， 喹诺酮类，易发生光敏反应 尼莫同 VitB12 克林奥等。,(三)需要避光使用的药物,返回,1.临床常用抗菌药物,根据化学结构和作用机理分类： （1）-内酰胺类：繁殖期杀菌剂影响细菌
8、细胞壁合成。 （2）氨基糖苷类：静止期杀菌剂，影响细菌蛋白质合成。 （3）大环内酯类：生长期抑菌剂，阻碍细菌蛋白质合成。 （4）喹诺酮类：杀菌剂影响细菌DNA合成 （5）其它抗菌物：万古霉素、克林霉素、鳞霉素等。,根据抗生素浓度与药效学的关系分类： (1)时间依赖性抗生素 (2)浓度依赖型抗生素,.给药间隔时间及剂量不当,(1)时间依赖型药物 (2)浓度依赖型且具有抗菌后效应（）的药物 (3)半衰期较长的药物 (4)缓、控释剂型的应用 (5)用药时辰不合理,返回,（1）时间依赖性抗生素：-内酰胺类，包括青霉素、头孢菌素类。 作用特点： 临床疗效由血清游离的药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间来
9、决定。 所持续的时间大于给药间隔时间的，才能达到较好的抗菌效果（一般情况下）。 抗菌疗效与药物峰浓度大小关系相对不重要。 增加单次给药剂量一般不改善疗效。 半衰期较短（头孢曲松除外）。 因此，时间依赖型抗生素给药方法，应间歇给药，至少每日二次，若无法做到，可用口服同一药物做补充维持治疗，维持有效稳态血药浓度。,返回,（2）浓度依赖型抗生素 ：氨基糖苷类、喹诺酮类 作用特点： 杀菌作用取决于峰浓度。 与作用时间关系不密切。 单次给药明显提高抗菌活性。 降低细菌适应性耐药和毒性反应。,返回,（）时间依赖型药物，如将头孢呋辛针、阿洛西林针，一天的总用量一次性加入到适量输液中静滴，而这两种抗生素均属于
10、时间依赖型，不仅要求短时间内达到有效的血药浓度，还要求有效的血药浓度要维持一定的时间来维持杀菌效力。一般要求应-个半衰期给药一次，日用药总量分-次加入到少量输液中快速滴注，这样不仅可以在短时间内达到较高血药浓度，而且可以减少药物分解产生的致敏物质。,返回,（）浓度依赖型且具有抗菌后效应（）的药物 氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素为浓度依赖型药物，其最佳杀菌活性取决于药物初始浓度，疗效与血药浓度峰值相关，不良反应与持续较高的谷浓度相关。每日一次足量给药可使血药峰浓度明显升高，谷浓度显著下降，所产生的可防止细菌生长，这样不仅能增强疗效降低不良反应，而且又减轻了护理工作；但由于氨基糖苷类药物不良反应大，限
11、制了临床使用大剂量。,返回,（）半衰期较长的药物 阿奇霉素消除半衰期为小时，每天服用-次，用药间隔时间不合理，不仅浪费药物，还容易引发不良反应，应每天服用一次。,（）缓、控释剂型的应用 一些药物为缓、控释剂型，可是服用方法为一日-次，造成用药过量。如波依定5 mg Bid、头孢氨苄缓释片0.5 tid，一般缓、控释片不宜瓣开使用(除非说明书中注明可以),否则,破坏其骨架,达不到缓、控释效果。,返回,（）用药时辰不合理 一些降压药为缓、控释剂型，每天只要服用一次而用法中只常用qd 概括。人的血压一天中呈“两峰一谷”状态波动，上午9-11时，下午16-18时最高，从晚上18时起，呈下降趋势，至次日
12、凌晨2-3时最低。出血中风易发生在白天，而缺血中风易发生在夜间，因而降压药应在清晨服用为好，降血脂、抗凝药则以晚上服用为佳。此外，氟喹诺酮类，因其光敏和光毒性不良反应，若为缓、控释剂或半衰期长的 ，应在夜间用药为好。,返回,(五)配伍或联用不合理,1.杀菌剂与抑菌剂联用 2.合用后毒副作用增加 3.生化、理化配伍禁忌 (一些常见药物禁忌见下表 ) 4.作用于同一受体或作用机制相同的药物联用 5.抗生素与抗病毒药、糖皮质激素联用 ,返回,1.杀菌剂与抑菌剂联用 如阿莫西林+罗红霉素，（繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌类，速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类大环内脂类等）理论上快速抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用
13、可产生拮抗作用；但根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则，青霉素类、头孢菌类+大环内脂类联用，为社区获得性肺炎的经验治疗方案。因此，建议两药分开服用，先用杀菌剂，再用抑菌剂。,返回,2.合用后毒副作用增加 氨基糖苷类抗生素与其它有耳毒性的药物（如红霉素、阿司匹林等）联用时，可使耳毒性不良反应加强。克林霉素可增加氨基糖苷类抗生素的神经肌肉阻断作用，应避免合用。氨基糖苷类抗生素与第一、二代头孢菌素合用，尤其是第一代头孢菌素，可导致肾毒素增加，不宜合用。左氧氟沙星片+双氯芬酸钠，非甾体消炎药与喹诺酮类药物同时使用，可抑制-氨基丁酸对中枢的抑制作用，增加中枢神经系统刺激症状和抽搐发生的危险性。兰素拉唑和克
14、拉霉素合用治疗合并H感染的胃或十二指肠溃疡，有发生舌炎、口腔炎和舌头变黑的报道。两者合用应监测口腔黏膜的变化。氨茶碱与克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类、喹诺酮类抗感染药物合用时，可降低茶碱在肝脏的清除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应。,返回,3.生化、理化配伍禁忌 在治疗急慢性胃肠炎时，用喹诺酮类+硫糖铝、胶体果胶铋等胃粘膜保护剂，喹诺酮类与铝、铋、铁等金属阳离子同时使用时，后者可与前者中的4-酮氧基-3羟基发生络合反应，减少前者的吸收，生物利用度降低，降低疗效，若要使用，建议两药至少间隔2小时服用。喹诺酮类等抗菌素+培菲康，前者为抗菌药，后者为双歧杆菌三联活菌，二者合用有拮抗作用，若
15、要联用，两药间隔2小时。另外，在治疗急性胃肠炎时用蒙脱石散（主要成分为双八面体脱石）系由双四面体氧化硅单八面体氧化铝组成的多层结构,其粉末粒度达1-微米。口服本品时，药物可均匀覆盖在整个肠腔表面，并维持6小时之久，吸附力强，可吸附多种病原体，还有保护胃肠粘膜作用；与其它药合用时，必须在服用本品前至少1小时服用其它药物，否,则影响其它药物的吸收。注射用水溶性维生素，该药品能溶于不含电解质的葡萄糖溶液中，因电解质会加速其分解。低分子右旋糖酐（右旋糖酐40）系蔗糖发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物，分子量约为40000，具有补充血容量，维持血压，改善微循环，防止血栓形成及渗透利尿等作用，不宜与丹参针，D
16、XM针配伍，否则易产生沉淀，增加不良反应。胃复安（甲氧氯普胺）、吗丁林（多潘立酮）+654-2（山莨菪碱），前两者是多巴胺受体拮抗剂，具有强大的中枢镇吐作用，还可加强胃及上部肠段运动，促进胃肠蠕动和排空，而后者为外周抗胆碱药，对胃肠道等平滑肌有解痉作用，抑制肠道平滑肌蠕动，二者合用有拮抗作用。多潘立酮+多酶片用于治疗消化不良，前者能使后者迅速到达肠腔而减低疗效，两者不宜联用；若要联用，两药间隔2小时。,返回,一些常见药物禁忌见下表,返回,4.作用于同一受体或作用机制相同的药物联用 如：氯苯那敏+西替利嗪，两药均为H1拮抗药，克林霉素+罗红霉素，两者均作用于细菌核糖体50S亚基，罗红霉素在作用靶位上可置换克林霉素，或抑制后者与细菌核糖体50S亚基的结合，产生相互拮抗作用。又如：芬必得+散利痛，左氧氟沙星+诺氟沙星，阿莫西林+头孢拉定，阿洛西林+头孢呋辛，甲硝唑+替硝唑。,返回,5.抗生素与抗病毒药、糖皮质激素联用。 如克林霉素+利巴韦林，青霉素+利巴韦林，左氧氟沙
