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1、心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析,顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心,顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 卫生部脑卒中筛查与防治专家组 专家成员 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委,动脉粥样硬化（AS）病程的 三个阶段：三次机会：三种花费 1）危险因素阶段： 三高、吸烟、肥胖、不活动： 一级预防：药物+改善生活方式 花费：1 2）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS
2、早诊断、早治疗、二级预防、早期康复 花费：10 3）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死 二、三级预防、晚期康复 花费：100,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,临床用药的常用原则（1） 明确目标、推行全面达标性治疗,（1）分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标 （2）预后目标应与阶段目标相一致 （3）预后目标应高于阶段目标,高血压(脂)治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压(脂)水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心脑血管病的发病和死亡循证医学 改善生活质量,临床用药的常见误区分析 （1）,盲目给药、方向不
3、清 （1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制 建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗,举例1：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药 （“真病”给“假药”）,1、1病例摘要： 男 45岁 阵发劳力性胸痛半年。 快走时，胸骨后、手掌大， 伴咽部紧缩， 休息/舌下NTG 3-4m缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg, 吸烟20年，20支/d。,1、2体检： BP 160/108mmHg、HR 92/m。 平板运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST
4、水平下降0.1-0.3mV)。 腰围 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。 血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,1、3诊断：CHD，劳力性AP；高血压3级；血脂异常，代谢综合征。 1、4正用治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等
5、，间断 “打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。,1、5本院调整治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 阿托伐他汀 20 mg Qn， 美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd， 尼群地平10mg Bid， 消心痛15 mg Qid, 。 配合改善生活方式。,1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹Glu 5.6mmol/L，餐后2小时Glu 10.0mmol/L。 4周后,AP减少，平板仍(+)，Bruce3级，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血减轻，阈值提高。 血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmo
6、l/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。 冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。,1、6病例分析与点评,（1）典型劳力性心绞痛 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。 只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？,1、6病例分析与点评,（2）A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，氯吡格雷75mg Qd; ACEI/ ARB；（低分子）肝素。 B: b阻滞剂，血压达标。 C：他汀类药，戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：
7、健康教育和继续教育，适量运动。,1、6病例分析与点评,（3）稳定性心绞痛， 可平板运动试验评价: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。 缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,1、6病例分析与点评,（4）高危病人，阿托伐他汀强化： 首先使LDL-C达标（2.0-1.8 mmol/L）， （5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。,1、6病例分析与点评,（6）降压、降心率，疗效协同，副作用抵消。 （7）一药多效，如替米沙坦。,1、6病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右, 药物二级预防，复查运动试验。 （9）ACS，强化药物，PCI/CABG。 长期规范药
8、物及保持良好生活方式。,1、6病例分析与点评,（10） 坚持循证医学+个性化，把握方向、合理用药: “真病”给“真药”、 “假病”给“假药”！,临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药,（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响： 心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式。,药物治疗战略理念,用药模式滞后： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,高血压常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂
9、(噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等),2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,临床用药的常见误区分析 （2）,依据不足、片面用药、缺乏针对性 （1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药 （4）用药的针对性不强,举例2：选药无据/低效，隐藏风险：,- 用药的针对性不强：,2、1病例摘要： 患者男， 55岁 OMI(前)死2年，胸痛1月。快走时，胸骨后痛，手掌大，伴咽部紧缩，休息/舌下N
10、TG后5min缓解。 高血压15年，最高180/110mmHg, 烟20年，30支/d。,2、2体检： BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%； BMI 26.0kg/m2，HbA1c 6.5%；血LDL-C 3.4 mmol/L,2、3诊断：OMI(前)，恶化劳力性AP；高血压3级；血脂异常。 2、4正在使用的治疗：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀10mg Qn,心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。
11、以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸，XX血管通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。,2、5本院调整治疗： 阿司匹林150 mg qd， 氯吡格雷75mg qd， 阿托伐他汀 40 mg qn， 美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片（80 mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd， 氨氯地平5mg bid， 消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。 低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。,入院后，血压、心率达标。 PET：OMI前壁存活心肌5%。 CAG: LAD中远段70%狭窄，未放支架; RCA近70%狭窄, 支架1枚； 继续 “ABCDE”二级
12、预防药物治疗。,12周后平稳， 静+动核素心肌显像，OMI前壁坏死病变，其他壁无缺血。 BP 110/70mmHg、HR68次/分。血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), BMI 25.0kg/m2。,2、6病例分析与点评,（1）强化的“ABCDE”方案。用有证据的主药。 停用无可靠证据的药物。,2、6病例分析与点评,（2）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示 “罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。 PET示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。,冠心病诊断,科学评估：形态+功能 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发
13、病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定, 效益 / 风险 效益 / 价格,2、6病例分析与点评,（3）极高危，他汀类强化，大幅度降低LDL C，全面达标。 （4）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L) ，改善生活方式，BMI 25.0 kg/m2,2、6病例分析与点评,（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔， 合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效。,2、6病例分析与点评,（6）X胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超的LVd高估。 轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂 空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂。,临床用药的常用原则（3） 合理选
14、择药物的种类效应与个药效应,同类药物的共性：类效应(class effect) 不同的个药效应（drug effect）,临床用药的常见误区分析 （3）,配伍不当，效率低下 如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。 应该： 选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效,举例3：用药配伍不当,3、1病例摘要：男，56岁，高血压15年，最高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,
15、Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。,3、2调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,3
16、、3病例分析与点评： （1）应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB: 疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。,3、3病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同作用，对血糖和血脂影响很小。 地平类与利尿剂合用不常推荐，合用更激活交感神经和/或RAAS系统,3、3病例分析与点评： （3）血压难控制，故三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；,3、3病例分析与点评： （4）国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。 英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。,3、3
