{医疗药品管理}合理应用抗菌药物防治外科感染

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1、合理应用抗菌药物防治外科感染,感染性疾病是外科常见病。严重感染可导致死亡。去除感染灶通畅引流是外科的基本治疗原则，而抗感染药物的应用是不可缺的重要治疗手段，有时甚至起到举足轻重决定预后的作用。 临床工作中，不合理应用抗菌药物的现象相当普遍，多按经验和习惯使用，规范性差。不但影响疗效，且对医药资源造成巨大浪费，对强化和增加细菌耐药性的不良后果更是不容忽视。虽然卫生部抗菌药物临床应用指导原则已实施两年多，但很多医院动作过程中仍有诸多困难，特别是手术科室用药很不规范，需要进一步督促和强化。,外科感染常见病原菌 外科感染常见病原菌的耐药情况 外科感染的抗菌药物经验治疗 外科感染的抗菌药物目标治疗（针对

2、性治疗） 手术部位感染的抗菌药物预防应用,外科感染常见病原菌 关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的1519左右，三者合计，占了全部病原菌的50以上，其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60% 65%，革兰阳性球菌约占3035（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。,表1 外科病人感染常见病原菌,接表1,外科感染常见病原菌的耐药状况 综合大城市大医院近5年的监测结果，甲氧西林敏感

3、金黄色葡萄球菌（MSSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）的耐药率，对青霉素和氨苄西林为8497，对哌拉西林为4575，对头孢唑啉为0.32，对万古霉素为0。 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对绝大多数抗生素耐药，对头孢菌素基本全部耐药，对庆大霉素6392耐药，对万古霉素耐药者也有29.5。,外科感染常见病原菌的耐药状况,大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为8095，对哌拉西林2853，对头孢他啶为212，对其他头孢三代为11.527，对亚胺培南为02，对庆大霉素为2942，对阿米卡星为2.917，对环丙沙星分别为4465和8.222。 铜绿假单胞

4、菌对哌拉西林的耐药率为2036，对头孢哌酮为1619.5，对头孢他啶为215，对头孢吡肟为5.310，对亚胺培南为414，对庆大霉素3556，对阿米卡星为1026.7，对环丙沙星为531。 细菌对抗菌药物的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。因此在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。 因此，各医院定期公布院内感染主要致病菌及其耐药情况是十分必要的。,外科感染的抗菌药物经验治疗 急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定

5、用药方案。 杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药一次。 杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次投予，后者宜分2次静脉滴入。,外科感染的抗菌药物经验治疗,重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，对免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌覆盖率高

6、的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、添加内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林他唑巴坦，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，替卡西林克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚安培南或美罗培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用的氟康唑。,外科感染的抗菌药物目标治疗 一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。 表2 列出了针对不同细菌的抗菌药物选择,表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择,接表2,注：MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌； MS

7、CNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌； MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌,在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。 急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3天，可以停药。如果感染只是得到基本控制

8、，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物，直到感染完全消除。,手术部位感染的抗菌药物预防 感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染（Surgical site infection, SSI）。 SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。 SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的3540。,手术切口的分类 SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类（抗菌药物临床应用指导原则亦作如此分类）：类 清洁切口、类

9、可能污染切口及类 污染切口；然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中有人认为这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，将切口分为4类（表3）。,表3 手术切口分类,手术切口分类 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，污秽感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据。,手术部位感染（surgical site infection,SSI）的诊断 SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后发生在切口或手术深部器官或腔隙的

10、感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的3540。SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎，尿路感染等。 表4 列出了手术部位感染的诊断标准参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见,表4 手术部位感染诊断标准,注：人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,手术部位感染的细菌学 最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第

11、3位，在国内则肠球菌就相对少见，绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组检测报告，但据近年来大城市医院外科感染致病菌的调查结果，头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，及来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。表5 显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌，可据此推荐预防用抗菌药物。,表5 各类手术

12、最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,接表5,注：各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,SSI的抗菌药物预防 预防性应用抗菌药物的适应症 抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗菌药物。预防应用抗菌药物主要适用于类即清洁污染切口及部分污染较轻的类切口。已有严重污染的多数类切口及类切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。 预防性应用抗菌药物的具体适应证是： 类清洁污染切口及部分类切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生

13、殖道的手术；使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术；病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。,预防性应用抗菌药物的选择 选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌（表5）、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。

14、头孢菌素是最符合上述条件的。 心血管、头颈、腹膜壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。 表5所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况

15、存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。,预防性应用抗菌药物的选择 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、阿米卡星）仍有实用价值。 万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。 喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外，术前一日要分次

16、口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。,预防应用抗菌药物的方法,给药的时机极为关键，应在手术开始的前2030分钟（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度（MIC 90）。不应在病房给药而应在手术室给药。 应静脉给药，2030分钟内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度 常用的头孢菌素血清半衰期为12h，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，如手术延长到34h，应补充一个剂量，必要时还可以用第三次。需长时间的手术可选用半衰期长达78小时的头孢曲松，则无需追加剂量。,预防SSI的其他措施,尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施： 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，