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1、病 案 管 理,内容包括： 前言、法律依据、相关概念、发生与发展、病案管理现状、作用、重要性、意义、病历管理要求、病历质量要求,前言病案科,前言病案室,前言病案管理学术会议,前言门诊病历,前言医院信息化系统方案,有法可依依法管理好病案,（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。,有法可依病历日益为医疗机构所重视,回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文
2、件将病历推向了重要的位置 关于民事诉讼证据的若干规定 医疗事故处理条例 2002年病历在医院管理中的重要位置显现,有法可依 侵权责任法对病历的规定,共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据,有法可依病案管理制度完善,（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。,有法可依病案质量控制与信息管理,（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告
3、。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。,基本概念病案,病案 病案是病人住院期间医疗活动的原始记录; 是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据; 病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件 病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式 病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等,基本概念病案,病案形成的特点和规律 1、病案形成有针对性
4、2、病案具有记录性和原始成果性 3、病案载体的多样性 4、病案的形成是超前性和滞后性的统一 5、病案的形成时间长短不一但有结果,基本概念病案管理,有广义和狭义之分: 狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。,基本概念病案管理,广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。,基本概念病案管理,病案信息管理的意义 病案信息管理是医疗机构管理的重要组成部分，
5、是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工作。不止是对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等程序的管理。,基本概念病案管理学,病案管理学,是研究病案资料的发生、发展、信息转化和信息系统运行规律的学问,是一门多学科的边缘性科学。,基本概念案例,病案靠经验主义管理的时代已过去。如果还有管理者认为病案科是一个无足轻重的部门，不肯对病案科加大进行投入，说明该院的管理还存在盲目性。病案科或许不是赢利的部门，但它决对可以影响医院的效益。,基本概念案例,因为： 发病或发生意外后的理赔，需要以病案记录，疾病诊断为依据进行医疗赔付。没有病案，或者没有准确
6、的主要诊断都可遭受拒付或少付，会影响医院的经济收益，甚至还会产生不良的社会影响。 随着人们法律意识的增强和对自身健康、付款等问题的日益关注，病案在日常生活中的重要作用日显突出。因病案丢失、病案记录不完善或记录修改而造成医院败诉的案例时有发生。,发生与发展,我国医学档案的起源与发展 最早可追溯到三千五百年前的商代 中国现代医院的历史可追溯到十九世纪初，一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始 1982年成立中华医院管理学会病案管理学组 现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会,病案管理存在的问题： 1、科室建设问题 机构设置不合理 职能不完善 科室管理人员素质偏低 硬件设施与
7、医院规模不适应 2、管理问题 归档时效问题 首页填写错漏问题 空号，重号，错号问题 借出病案不及时归还，甚至遗失的问题,病案管理的现状,3、专业技术水平问题 编目准确率不高 软硬件投入失衡 复合人才缺乏 4、管理理念落后于医院的发展 对病案管理不够重视 停留在原有的经验管理 仍以保管型的工作方式为主,病案管理的现状,1、医疗方面 病案在医疗方面的作用有备忘、凭证、备考、守信等方面的作用，这些功能在医院中发挥着不同的作用。 但其中主要的作用是：备忘,病案的作用,2、教学和培训方面 一份内容完整，真实的病案，对于医学教育来说是一份生动的医学教材。 病案所记录的是病人所患疾病的检查诊治全过程及出 院
8、后远期疗效的随诊资料，因此既是医学教学的活教材，又是临床上总结经验、教训，进行医学科研的宝贵资料。是一篇系统的临床情况的真实记录，医学生可以通过病案了解病例全貌，而其生动，形象，具体，一些有示教意义的典型病例和某种疑难或罕见病例的病案，更是实习医师，住院医师最切实际的临床医学教育资料。,病案的作用,3、科研方面 利用病案资料不断总结临床实践中的经验，教训，以提高和发展医学理论，同时又用于指导临床实践。大量的病案为科研工作提供了丰富可靠的基本资料，国内很多医院的科研论文，大都是通过病案的研究完成的。,病案的作用,4、医疗机构管理方面 病案是医院管理中许多信息的载体，有关部门和医院据此可以监督，橙
9、查，评价医护工作，医疗服务质量和医院科学管理水平。病案可提供医院管理和疾病管理等方面比较丰富的资料，是考核医院水平的重要依据。真实，完整，系统的病案标志着医院和医院工作人员(尤其是医护人员)为病人服务的态度和业务素质。因此，一方面医院和管理部门可以据此评价医护人员的医疗服务质量；另一方面医护人员可以利用它总结实践经验，寻找有效的治疗和处理方法，不断提高自身的业务素质。同时，病案在一定情况下对医护人员起保护作用。,病案的作用,5、统计方面 病案是医院统计和疾病分类统计，疫情、肿瘤、死因等统计的主要原始资料，从病案中获得的信息既准确，又可靠，是进行医疗卫生服务的数量和质量分析的依据。,病案的作用,
10、6、法律方面 由于病案是患者病情、诊疗过程的客观原始记录，所以病案还是民事、刑事案件的司法证据，也是安全、交通事故、劳动、伤残医疗保险、医疗纠纷的鉴定依据。病案可作为处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案件时，判明责任、正确处理的具有法律效应的原始记录。,病案的作用,其他 7、医疗保险方面 8、疾病预防 9、历史价值,病案的作用,最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的医疗事故处理条例其中规定 “医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。,病案管理的重要性,医疗事故处理条例及侵权责任法的实施，更加突出了医院对管理病案信
11、息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。,病案管理的重要性,1、由于医务人员对病人的全部诊疗活动都记录在病案里，病案就成为医疗工作的重要信息载体。必须采用科学的管理方法实现对病案的管理，以便充分发挥病案的作用，以满足医院行政管理、医疗、教学、科学和社会的需要。 病案管理是专业性、技术性较强的一门独立的管理科学。病案管理的质量是医院管理水平的反映。因此医院应创造必要的条件，使病案管理水平与客观要求相适应。 2、病案的分类：病案分为门诊病案和住院病案。我国务医院的门诊病案基本上都交由病人个人保管，只有住院病案由医院病案室统一保管。因此本章主要讨论住院病案的管理。
12、3、病案管理的基本内容：收集、整理、保管、鉴定、统计、利用。,病案管理的意义,病案管理的要求,病历管理要求,卫生改革的深入,法律意识的增强,医疗纠纷的增多,转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施,病历管理者,保证病历,完整性,真实性,准确性,为临床、科研、教学、政策、取证提供信息,病历质量,医疗安全,病历质量,医疗质量,书写质量,保管质量,医师、护士医技、院感,一般记录特殊记录专科记录,规范的医疗操作行为,合理检查合理治疗合理用药,及时、完整真实、规范,保管条件人员职责,病历整洁保存完好,医患沟通,知情同意书委托书 签字认可,消除隐患,病案管理与发展趋势,病案管理发展的趋势,病历向电子化、数字化过渡 病案信息资源共享。,
