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1、医疗核心制度,苏州市XX医院,首诊负责制 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度,分级护理制度 查对制度 病历书写规范与管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理 抗菌药物分级管理制度 危急值报告制度 新技术和新项目准入制度 医患沟通制度（鉴于医患沟通不到位引发的投诉较多，我院增加）,1、是否存在推诿病人？ 2、危重病人是否专人护送？ 3、需要会诊病人是否联系会诊？ 4、是否按规范书写门诊病历？（急诊病历记录时间到分钟）,首诊负责制度,一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特
2、别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊。,三、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。如不属于本科疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即到现场，以首诊医师的责任进行抢救。 四、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须开通急救绿色通道，先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误
3、抢救时机。 五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定医政（务）人员护送并做好交接手续。,六、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人情况稳定之前不得转院，若因医院病床、设备和技术条件等原因所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 七、首诊医师下班前，应将伤病员的去向或转归进行登记备查并移交接班医师。首诊医师必须面对面交班，交班清楚，做好记录方能离岗。 八、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷
4、或医院经济损失，由当事人承担责任。,1、是否及时查房？(要求新病人入院主治医师24小时内查房；科主任或副主任医师48小时内查房，危重病人即时查房） 2、查房是否规范？ 3、查房内容是否有内涵？ 4、疑难、危重患者住院期间有否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录,三级医师查房制度,1、科主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医
5、师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。,一、查房频次及时限,3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。,二、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，
6、做到自上而下逐级严格要求。 4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。,三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。,2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映
7、、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。 3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。,1、院内会诊是否按规定时限到位？ 2、记录内容是否规范？
8、3、邀请外院专家会诊是否履行相关手续（应该有医务科备案） 4、是否有会诊意见执行情况的记录,会诊制度,一、急诊会诊 可以电话或书面形式通知相关科室。相关科室接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 二、科内会诊 原则上应每周一次，由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊时由经治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。,三、科间会诊 患者病情超出本科专业范围，需要其他
9、专科协助诊疗者，需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 四、院内多科会诊 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行院内多科会诊。由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科
10、室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。,五、院外会诊 病情复杂需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同。会诊由申请科主任主持，请会诊医师写出会诊意见、会诊医师所在医疗机构名称、会诊时间及会诊医师亲自签名等。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,1、交接班是否执行到位？ 2、交接班内容是否规范（交接班时应详细交代
11、患者昨天晚上的病情变化，有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等） 3、交接班格式是否规范,交接班制度,医生值班与交接班制度 一、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，例如对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置等。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇需主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。 二、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确
12、。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并将其病情在交接班登记本上据实记录。,三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性。 四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。 五、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守、不得一岗双责。一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 七、各科不得安排尚未取得执业医师资格
13、的医务人员单独上岗。,1、是否进行疑难病例讨论（入院3天诊断未明确或治疗一周效果不佳的要进行疑难病例讨论） 2、是否及时进行疑难病例讨论 3、讨论内容是否规范 4、讨论记录本记录的内容和病历是否一致,疑难病例讨论制度,一、对确诊困难或疗效不确切（治疗一周疗效欠佳）的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。 二、凡入院后3天仍未明确诊断的病人，应视为疑难病例且进行讨论。全科定期进行疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。 三、病例讨论须由科主任或副主任主持，科内医生参加，术者必须参加，讨论情况及小结应记入“疑难病例讨论记录本”，经治医生应将讨论内容简明扼要地记入
14、病历中。讨论前经治医师应准备好相关材料。主持人应就讨论结果作出总结性意见。,四、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应事先报医务科批准，由医务科安排时间并通知有关人员参加，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。需全院讨论的病例，科室应认真做好讨论前的准备工作。,1.是否按权限手术？ 2.是否按规定进行手术前审批及签发手术通知单,手术分级管理制度,一、手术分类 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种
15、手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。,二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕 士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工； 2、主治医师；（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以；（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以； 3、副主任医师：；（1）低年资副主任医师：
16、从事副主任医师岗位工作3；（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3； 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者；,三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。,（五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。,四、手术审批程序 1科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下（如急诊）可以批准，但必须保证
