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1、第二节 冠状动脉AS及冠心病,一、冠状动脉粥样硬化症 1. 病变分布特点： 左侧右侧，大支小支，近端远端 左冠状A 前降支右冠状A主干左主 干左旋支,2. 病变特点：切面呈新月形，斑块 位于心肌侧，偏心性狭窄 四级： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上 3. 冠状A疾病引起的心肌供血不足 缺血性心脏病,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）,1. 冠心病：冠状A狭窄所致心肌缺血 缺血性心脏病 （ischemic heart disease，IHD）,2.病因及机制： 冠状A供血不足 冠状A AS、冠状A痉挛 心肌耗氧量剧增： 血压，
2、过劳， 情绪激动等心肌负荷,（一）心绞痛,1. 心绞痛（angina pectoris）,急性心肌短暂缺血, 以胸痛为特点的临床综合征,心肌耗氧量,急性、暂时性冠 状A供血相对不足,2.临床分型 （1）稳定型劳累性心绞痛： 心绞痛性质、强度、部位、发作次数和 诱因等在1-3日内无明显改变者，多伴 稳定的冠状A AS狭窄（75%） （2）恶化性劳累性心绞痛： 稳定型心绞痛在3个月内疼痛频率、程度、 时限、诱因经常变动，进行性加重 （3）自发型变异型心绞痛： 多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉 挛引起。ECG：S-T段反而抬高,（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI）,
3、1. 概念：冠状A供血区持续缺血缺氧 较大范围的心肌坏死 2. 类型：95%心梗发生在左心室，特 别是左前降支占50%,（1）心内膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction 概念：指梗死区仅累及心室壁内侧1/3 心肌，并波及乳头肌及肉柱 病变：多个大小不定的灶状坏死，散在 于左心室壁 环状梗死：（circumferential infarction） 累及整个左心室内膜下心肌,（2）透壁性心梗 transmural myocardial infarction 典型心梗类型： 累及心壁三层，常呈片状，较 大。未累及全层，仅深达室壁 2/3以上厚层梗死,
4、 部位 常见：近心尖部、左室前壁、室间隔 前2/3（前降支供血区） 其次：LV后壁、室间隔后1/3、右心室 （右冠状A供血区）,3.病变： 贫血性梗死，黄色or灰红，干燥，形状 不规则， 梗死后6小 时肉眼才 能辨认， 梗死后2小 时出现镜 下改变,4.生化改变： GOT谷草转氨酶，LDH乳酸脱氧酶，GPT和 CPK对诊断有帮助 5.合并症 心脏破裂： 急性心梗严重合并症，多1-3天或1周 内（2周内均可发生） 好发部位： 左心室下1/3处，室间隔乳头肌 后果： 左室前壁急性心包填塞 间隔左室血右室右心功能不全 左室乳头肌急性二尖瓣关闭不全左心衰, 室壁瘤ventricular aneurys
5、m： 常见愈合期，亦可急性期。受压而膨胀 部位：左室前壁近心尖处 后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂 附壁血栓形成mural thrombosis： 心内膜受累粗糙血栓形成脱落 机化 栓塞, 急性心包炎：2-4天，急性浆液纤 维素性心包炎 其它： 心力衰竭： 心肌收缩力左心衰竭 心源性休克： 梗死面积40%输出量休克 心律失常： 传导系统受累或电生理紊乱所致,（三）心肌纤维化 （myocardial fibrosis）,1. 概念：中、重度冠状AS性狭窄 心肌持续或反复缺血缺氧所致 2. 肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白 色纤维条块 3. 镜下：广泛，多灶性心肌纤维化伴邻近 心肌萎缩或肥大。部分心肌纤维 空泡化 4. 临床表现：心律失常或心衰,（四）冠状动脉猝死（sudden coronary death）,1. 诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。 部分病例死于夜间 2. 病变： 冠状A AS1支以上冠状A中重 度狭窄相应心肌病变 少数病变轻，可能与合并冠状A 痉挛有关,
