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1、.,病例分析,无锡市人民医院 眼科 姚勇 傅东红 朱靖 包欣 鲍迅,.,病例介绍,高xx，女，69岁 住院号：11030482 因左红痛、视物模糊伴同侧头痛20天，于2011-05-19 14：00入院。 入院检查： 左眼视力0.4 ，混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔5mm，呈垂直椭圆形，晶体混浊，眼底视盘界清，C/D=0.6，眼压25mmHg 右眼无光感，混合充血，角膜水肿伴有大泡，前房浅，瞳孔6mm，晶体混浊明显，眼底窥不见，眼压T+2,.,病例介绍,入院检查： UBM：提示为闭角，部分周边虹膜与角膜黏连 视野：左眼鼻侧部分视野缺损。 房角：左眼窄。 入院诊断： 左眼闭角型青光眼（急性发作
2、期） 右眼闭角型青光眼（绝对期） 双眼老年性白内障,UBM,.,病例介绍,入院治疗： 20%甘露醇静脉滴注每日一次， 尼莫克司50mg口服每日二次， 毛果芸香碱点眼每1小时一次， 噻吗洛尔点眼每日二次 第二天左眼前段检查同入院时情况，眼压28mmHg 2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除术，术中发现前房极浅，不易形成。,.,青光眼术后,术后第一天 左眼视力0.3，结膜充血，滤枕不明显， 角膜轻度水肿，前房浅度， 眼压25mmHg。 临床考虑：恶性青光眼可能 处理： 局部点阿托品眼药，激素眼药， 结膜下注射地塞米松， 静脉滴注：地塞米松10mg， 20%甘露醇。 用药后半小时：
3、 角膜水肿缓解，前房浅度，眼压18mmHg。,.,青光眼术后,术后第二天 左眼视力0.2，滤枕不明显， 角膜无明显水肿，前房浅度， 眼压22mmHg。 眼球A超：眼轴20.05mm，B超：无脉络膜脱落。 术后第三天 左眼视力0.1，滤枕不明显， 角膜水肿，前房浅度， 眼压35mmHg。 UBM提示：恶性青光眼。,UBM,.,问题,诊断？ 如何处理？ 再手术时可能会出现什么情况？,.,青光眼术后第五天,在局麻下行左眼前段玻璃体切除+晶状体切除+房角分离+前房成形术。 术中在鼻上方位巩膜切口行直视下前段玻璃体切除。 15刀角膜2点做辅助切口，前房注入粘弹剂加深前房，3.2mm刀10：00透明角膜隧
4、道切口。 此时前房变浅，眼压升高，再次切除玻璃体，粘弹剂加深前房，在行晶状体环形撕囊时，发现晶体脱位，同时前房再次变浅，眼压升高，考虑有血性脉络膜下腔积液可能。,.,青光眼术后第五天,鼻下方巩膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加压灌注。巩膜钉塞住鼻上和颞上巩膜穿刺口。 约30分钟后，颞下方位巩膜切开排除脉络膜下液体，停止手术操作。 ，见脱离脉络膜已基本平伏。 在低负压条件下，后路法完整切除晶状体，清除玻璃体积血，检查无明显视网膜和脉络膜脱离后缝合巩膜伤口。 前房注入粘弹剂分离房角。玻璃体腔注射地米。,.,第二次手术后,术后第一天： 视力+16.0D0.02，角膜轻度水肿，前房深度正常，瞳孔7mm
5、，眼压17mmHg。视盘颞侧视网膜上有片状出血，整个视网膜平伏。 术后第二天： 视力+16D0.05，角膜水肿，前房略浅，眼压30mmHg。给于激素，甘露醇全身应用，局部点阿托品眼药等治疗。 术后第七天： 视力+16D0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未见视网膜和脉络膜脱离。眼压20mmHg。,.,诊断：恶性青光眼,病理机制 睫状环阻滞： 睫状体的肿胀或肥大、前转，晶状体悬韧带松弛，睫状突与晶状体赤道部接触，导致晶状体虹膜膈前移，一方面瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，另一方面虹膜整个被推向小梁网和角膜，关闭房角，致使前房极浅或消失。,.,诊断：恶性青光眼,病理机制 房水循环迷路： 房水在
6、睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流向后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚（房水引流错向），玻璃体内压力增高，又进一步顶推晶状体虹膜膈向前，加重睫状环阻滞，产生恶性循环。 睫状环阻滞与房水迷路引起约各占50%。,.,病因,内因： 解剖缺陷小眼球、远视眼。 远视眼调节过度睫状肌肥厚,睫状突旋前,.,病因,外因： 药物因素：睫状肌收缩睫状体前移与晶体赤道部接触 炎症因素：睫状体痉挛、充血水肿，睫状突与晶体赤道部接触。 手术因素： 操作损伤大，刺激睫状体，导致睫状体痉挛、充血水肿 影响前后房交通，如小眼球中植入大直径人工晶状体， 炎症性瞳孔闭锁，虹膜与IOL、与玻璃体
7、前界膜 术中眼压骤然下降，玻璃体突然膨胀冲击晶体，悬韧带断裂，使晶状体前移，导致瞳孔阻滞。,.,临床表现的特征,前房变浅消失，眼压不断升高 用缩瞳剂后 前部葡萄膜炎 虹膜激光术后 内眼手术后,.,鉴别诊断,瞳孔阻滞性青光眼： 可以通过周边虹膜切除（开）术后，前房加深来加以区别。 脉络膜上腔出血： 可发生在手术中或手术后数天内，如量多可造成浅前房和高眼压，眼底、UBM和B超检查可明确,UBM,.,如何早期发现？,术后浅前房的观察 UBM的诊断价值： 显示房角关闭、晶状体前移、虹膜与角膜和晶状体接触，睫状体水肿， 睫状突旋前。 A超检查： 通过测量眼轴长度来帮助判断眼球大小。 B超检查： 检查玻璃
8、体内是否有水囊样的改变。,UBM,.,如何处理？,药物治疗：（最基本的） 睫状肌麻痹剂： 药物：1%阿托品滴眼液qid，夜间用眼膏 机理：松弛睫状肌，加强晶状体悬韧带的张力，使晶状体后移。 降眼压药物： 高渗脱水剂，可以使玻璃体脱水浓缩。 碳酸酐酶抑制剂，减少房水生成。 皮质类固醇： 用法：局部或全身应用， 机理：减少组织水肿和炎症反应，可以促进睫状环阻滞的解除。,.,如何处理？,若药物治疗后前房形成、眼压正常，则可逐次减去各种用药： 先停药高剂， 再停碳酸酐酶抑制剂， 而睫状肌麻痹剂应持续一个较长的时间。 如果药物治疗45天后无效时： 可考虑手术治疗。,.,如何处理？,激光治疗： 在无晶状体
9、眼、人工晶体眼可用YAG激光作晶状体后囊膜及玻璃体前界膜的切开治疗，利于玻璃体内积液的向前引流。 也可直视或经房角镜或经眼内窥镜作睫状突的氩激光光凝，使其皱缩而解除阻滞。,.,如何处理？,手术治疗： 抽吸玻璃体积液术； 玻璃体穿刺放液及前房成形术； 晶状体玻璃体切除术：（这是根治的方法） 将晶状体后囊膜、玻璃体前部皮质和前界膜完全切除,.,手术时注意点,前房穿刺：由于前房极浅，穿刺时注意不能损坏周围组织。 玻璃体手术：切除要全面，包括玻璃体基底部。 晶状体手术：晶状体后囊要切开 术中可能会出现： 严重脉络膜渗漏， 脉络膜暴发出血， 玻璃体积血， 继发性视网膜脱离。,.,经验教训,青光眼术前观察
10、眼压不仔细，没有思考眼压不降的原因 匆忙手术，术前准备考虑欠全面，未及时抗炎治疗 术中发现前房不易形成，未及时考虑到有恶性青光眼可能，故术中术后也未在第一时间处理。 恶性青光眼手术后，同样不能忘记还有恶青发生的可能。,.,给我们的警示,术前： 要认真注意观察病情，不忽视每一个细节，特别时对待独眼的患者。 术中： 对于术中出现的不正常的情况要认真分析，并及时给予正确的处理。 术后： 及时积极的治疗，对可能出现的不良情况要有处理预案。必要时再次手术。 第二次手术： 二次手术风险更大，术前准备需更充分，术中及时发现和果断解决问题，尽可能避免更大的伤害发生。,.,防治策略,不让发生： 重在预防防患于未然！ 可能发生： 重在早期处理及时将其消灭在萌芽阶段！ 已经发生： 重在联合治疗涉及青光眼、白内障以及玻璃体等亚专业的协同合作！,.,谢谢,
