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1、一 寸 光 阴 不 可 轻 1 戒烟门诊登记表戒烟门诊登记表 填表说明： 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 请根据您的情况，在最适合的答案处打。 本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码请您认真填写电话号码，以便我们了解您 的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 吸烟者填写： 吸烟者姓名：_ 联系电话：_ 填写日期： 年 月 日 医生填写： 编码： （省编码） （医院编码） （戒烟者编码） 随访预约：_年_月_日 时 一 寸 光 阴 不 可 轻 2 1 1、
2、性别、性别 （1） 男 （2） 女 2 2、年龄：、年龄：_周岁周岁 3 3、教育程度、教育程度 （1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专 （5） 大专 （6） 大学本科或以上 4 4、职业、职业 （1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员 （6） 学生 （7） 退休 （8） 未就业 （9） 其他 5 5、你现在的身体健康情况如何？、你现在的身体健康情况如何？ （1） 非常好 （2） 好 （3） 一般 （4） 差 （5） 很差 6 6、你、你是从哪里知道我们医院是从哪里知道我们医院的的戒烟门诊戒烟门诊
3、？ （1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传 （4） 其他 7 7、在过去、在过去 3030 天内，你平均每天吸多少支烟？天内，你平均每天吸多少支烟？ （1） 每天吸 支 （2） 偶尔吸，平均每周吸 支 （3） 没有吸过（结束填写） 8 8、你吸烟多久了？、你吸烟多久了？_ _年（如果不到年（如果不到 1 1 年，年，那么吸烟那么吸烟 个月）个月） 9 9、你起床后多久吸第一支烟？、你起床后多久吸第一支烟？ （1） 5 分钟以内 （2） 6-30 分钟 （3） 31-60 分钟 （4） 60 分钟以上 1010、你尝试过戒烟吗？、你尝试过戒烟吗？ （1） 尝试过 （2）
4、没尝试 第一部分第一部分 个人资料个人资料 第二第二部分部分 吸烟相关情况吸烟相关情况 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 1111、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（多选） （1） 没使用过 （2） 盐酸安非他酮（悦亭） （3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （4） 电子烟 （5） 尼古丁口香糖 （6） 尼古丁贴片 （7） 中草药/中医针灸 （8） 其他_ 1212、你准备什么时候戒烟？、你准备什么时候戒烟？ （1） 已经开始 （2） 30 天之内 （3） 30 天之后 1313、你这次决定戒烟的最主要原因是、你这次决定戒烟的最主要原因是? ? （1） 自
5、身患病 （2） 关注自己和家人健康 （3） 受周围环境影响 （4） 其他 1414、戒烟者当前体重、戒烟者当前体重 （KgKg） 1515、COCO 测量值测量值 （或（或 色）色） 1616、开药情况（医生填写）、开药情况（医生填写） （1） 未使用药物 （2） 盐酸安非他酮_盒 （3） 酒石酸伐尼克兰_盒 （4） 中药 盒/副 （5） 其他 1717、请与吸烟者共同确定戒烟日期：请与吸烟者共同确定戒烟日期：_年年_月月_日日 请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。 请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。 医生签名：_ 以下部分由医生填写以下部分由医生填写 一 寸
6、光 阴 不 可 轻 4 一个月随访：一个月随访： 1 1、过去、过去 3030 天内，你的身体情况如何？天内，你的身体情况如何？ （1） 非常好 （2） 好 （3） 一般 （4） 差 （5） 很差 2 2、与、与 3030 天前相比，体重有变化吗？天前相比，体重有变化吗？ （1） 增加_公斤 （2） 减少_公斤 （3） 没有改变 （4） 不知道 3 3、 （如果是面对面随访）、 （如果是面对面随访）COCO 测量值测量值 （或（或 色）色） 4 4、过去、过去 7 7 天内，你平均每天吸多少支烟？天内，你平均每天吸多少支烟？ （1） 没有吸过 （2） 偶尔吸，平均一周吸 支 （3） 每天吸 支
7、 5 5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（多选） （1） 没使用过 （2） 悦亭 （3） 畅沛 （4） 电子烟 （5） 尼古丁口香糖 （6） 尼古丁贴片 （7） 中医药/针灸 （8） 其他 6 6、你觉得下列哪一项对你、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的本次戒烟的帮助最大？帮助最大？ （1） 自己决心 （2） 医生帮助 （3） 药物支持 （4） 家人支持 （5） 电子烟 （6） 没有帮助 7 7、你起床后多久吸第一支烟？、你起床后多久吸第一支烟？ （1） 5 分钟以内 （2） 6-30 分钟 （3） 31-60 分钟 （4） 60 分钟以上 8 8、
8、过去、过去 3030 天内，你尝试过戒烟超过天内，你尝试过戒烟超过 2424 小时吗？小时吗？ （1）有，共_次，最长一次坚持_天不吸烟 （2）没有 9 9、如果再次尝试戒烟（在你戒、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中） ，你估计最大的阻碍是什么？烟过程中） ，你估计最大的阻碍是什么？ （1） 烟瘾发作时 （2） 当感到有压力时 （3） 与人争执时 （4） 感到悲伤或遇挫折时 （5） 喝酒、咖啡或茶时 （6） 身边有其他吸烟者时 （7） 其他 医生/护士签名：_ 随访日期：_年_月_日 随访方式：1.电话 2.面访 3.失访 已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：
