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一 寸 光 阴 不 可 轻 1 学生安全出行方式排查表 学校： 班级： 学生姓名： 学生自行上下学（无接送）的请填写本表 出行方式出行方式 选择二、三轮电动车出行选择二、三轮电动车出行的的填写本栏填写本栏 步行 自行车 汽车（校车或公交车） 二、三轮电动车二、三轮电动车 骑乘人员戴头盔情况：有；无 同乘人数：1 人；2 人；3 人 学生由家长接送上下学请填写本表 出行方式出行方式 选择二、三轮电动车出行选择二、三轮电动车出行的的填写本栏填写本栏 步行 自行车 老年代步车 汽车（私家车或公交车） 二、三轮电动车二、三轮电动车 骑乘人员戴头盔情况：有；无 同乘人数：1 人；2 人；3 人 接送人 信息 姓 名 年 龄 与学生关系 联系电话 健康状况 家长签名： 时间： 年 月 日 （上面表格填好后交班主任，下面“八个严禁”家长留存） 中小学生安全出行八个严禁中小学生安全出行八个严禁 1.严禁小学生、初中生骑二、三轮电动车； 2.严禁 12 周岁以下学生在道路上骑自行车； 3.严禁不戴好安全头盔骑乘二、三轮电动车； 4.严禁二、三轮电动车载 3 人（含 3 人）以上； 5.严禁闯红灯、非机动车占用机动车道行驶、逆向行驶； 6.严禁 70 岁以上老人、身体条件有碍者骑二、三轮车接送学生； 7.严禁用老年代步车接送学生； 8.严禁乱穿道路、翻越隔离栏、在道路上打闹嬉玩。
