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1、1,再谈阿司匹林在冠心病防治中的基石地位,L.CN.GM.01.2013.0526,目录,从最新指南看阿司匹林在冠心病防治中地位 阿司匹林的循证证据 阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程 拜阿司匹灵精确肠溶，不良反应低,2,近期多项冠心病治疗指南连续更新,ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死 治疗指南 2013更新,AHA/ACCF/ACP 稳定性缺血性心脏病 治疗指南 2012更新,2012年12月,2012年11月,Circulation. 2012年 11月19日在线版,Circulation.2012 12月17日在线版,AHA/ACCF/ACP 2012 SIHD指南发布,4,2012年
2、11月19日，美国医师协会(ACP) 、美国心脏病学会基金会(ACCF) 、美国心脏协会(AHA)等多个心脏病学术组织联合发布了稳定型缺血性心脏病的诊断:临床实践指南,该指南包括48项与初级保健医生有关的具体建议、并强调患者教育及心血管疾病风险因素的管理。,AHA/ACCF/ACP 2012 SIHD指南更新：阿司匹林仍是SIHD抗血小板治疗的核心,2007 AHA 慢性心绞痛治疗更新,2012 AHA/ACCF 稳定性缺血性心脏病治疗更新,Circulation 2007;116;2762-2772 Circulation.2012年11月19日在线版,SIHD患者若无阿司匹林禁忌症，应给予
3、阿司匹林75162 mg/d持续治疗（ ，A）,除非有禁忌症，所有稳定性心绞痛患者应开始给予阿司匹林75162 mg/d持续治疗（ ，A）,阿司匹林外的抗血小板治疗目前未获准常规用于稳定性冠心病,National Clinical Guideline Centre (NCGC) stable angina 2011,明确指出:氯吡格雷和双嘧达莫未获准用于稳定性心绞痛,氯吡格雷仅为阿司匹林的替代治疗,英国稳定性心绞痛指南（NCGC）2011,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,2013 ACCF/AHA STEMI指南发布,7,2012年12月17日美国心脏病
4、学院基金会/美国心脏学会所发布的ST段抬高型心肌梗死STEMI指南同时发表在循环和美国心脏病学会杂志上。 这是由美国波士顿布里甘与妇女医院的Patrick OGara博士及他的同事，与美国急诊医师学院和心脏血管造影与介入治疗学会共同完成的。,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction,Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print,2013 ACCF/AHA STEMI指南更新要点,8,指南在9个方面进行了更新和推荐： 新发心肌梗死
5、可行经皮冠脉介入治疗（PCI）医院的再灌注 不能行PCI医院的再灌注 延迟有创管理 冠状动脉旁路移植术 常规药物治疗 STEMI后并发症 STEMI后危险评估 院外护理计划,Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print,ACCF/AHA 2013 STEMI指南推荐阿司匹林仍然是双抗治疗的基础,9,ACCF/AHA 2013 STEMI指南依旧推荐PCI术后的双抗治疗是在使用阿司匹林的基础上选用一种P2Y12抑制剂,2013年STEMI指南,2009年STEMI指南,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241,C
6、irculation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print,ACCF/AHA 2013 STEMI指南更新：PCI术后仍应无限期使用阿司匹林,10,PCI术后应无限期使用阿司匹林（,A） PCI术前应用阿司匹林162-325mg（,B）,ACCF/AHA 2013 STEMI指南,Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print,ACCF/AHA 2013 STEMI指南新增替卡格雷作为双抗治疗抗血小板药物,11,2009年STEMI指南推荐拟行PCI患者在使用阿司匹林的基础上可选择氯吡格雷或普拉格雷作为双抗治疗的第二种抗
7、血小板药物,2013年STEMI指南,2013年STEMI指南推荐在使用阿司匹林的基础上可选择氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷作为双抗治疗的第二种抗血小板药物,2009年STEMI指南,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241,Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print,对于接受PCI术置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予以下一种P2Y12抑制剂治疗一年： 氯吡格雷75mg/d（ ，B）；或 普拉格雷10mg/d（ ，B）；或 替卡格雷90mg每日两次（ ，B）,ACCF/AHA 2013 STEM
8、I指南推荐支架置入患者双抗治疗时间为1年,12,Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print,ESC 2012 STEMI指南发布,13,欧洲心脏病学会（ESC）于2012年8月25日发表了 急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对2008年版指南做出了部分调整和更新，尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高。,ESC 2012 STEMI指南更新：阿司匹林是急性期抗栓治疗的基础,European Heart Journal (2012) 33, 25692619,对于接受急诊PCI治疗的患者进行抗血小板治疗
9、时，新指南建议在使用阿司匹林的基础上可考虑联合较新的抗血小板药物，如普拉格雷或替卡格雷（I， B）。,推荐口服或静脉注射阿司匹林（I，B）,溶栓治疗,必须口服或静脉注射给予阿司匹林（I，B）,围急诊经皮冠状动脉介入（PCI）手术期抗栓用药,ESC 2012 STEMI指南更新：阿司匹林依然是长期预防的基石用药,删除了“所有患者均应使用氯吡格雷（75 mg/d）12个月” 的推荐,European Heart Journal (2012) 33, 25692619,冠心病患者应长期服用阿司匹林（75-100mg）（I,A）,ESC 2012 STEMI指南,ESC 2012 STEMI指南新型抗
10、血小板药物地位上升,16,2012年ESC急性STEMI指南中新增加普拉格雷使用推荐，将其作为首选的ADP受体抑制剂药物，且普拉格雷地位较氯吡咯雷更高。,European Heart Journal (2012) 33, 25692619,2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南：PCI术后应长期使用阿司匹林,17,中华心血管病杂志2012年4月第40卷第4期,术后阿司匹林100 mgd长期维持,STEMI的直接PCI 未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者给予100 300 mg口服,NSTE-ACS的PCI 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司
11、匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100300 mg口服。,择期PCI 术前已接受长期阿司匹林冶疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100300 mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服。,目录,从最新指南看阿司匹林在冠心病防治中地位 阿司匹林的循证证据 阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程 拜阿司匹灵精确肠溶，不良反应低,18,百万人群研究证实阿司匹林在冠心病治疗中的基石地位,19,阿司匹林,ESC2012：阿司匹林降低冠脉事件风险,5084岁首次处方阿司匹林的患者，其中使用阿司匹林二级预防心血管事件患者39 51
12、3例（CVD组），急性冠脉事件或冠状动脉血运重建后处方阿司匹林的患者42 542例（ACS组）,冠脉事件风险下降率%,CVD组,ACS组,结果显示阿司匹林二级预防可降低冠脉事件风险，且阿司匹林联用PPI后患者冠脉事件获益不受影响,European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 304,阿司匹林可显著降低稳定性冠心病患者心肌梗死/猝死风险,SAPAT 研究,心梗/ 猝死风险,34%,Lancet 1992; 340: 1421-25.,n=2035，稳定性冠心病患者，在受体阻滞剂（索他洛尔）治疗的基础上随机予小剂量阿司匹林或
13、安慰剂治疗，随访50个月，主要终点为心肌梗死和猝死,p=0.003,0,20,140,120,100,80,60,40,主要终点事件例数,随访时间（月）,0,12,24,阿司匹林,安慰剂,36,48,60,72,META分析证实：阿司匹林显著降低冠心病患者各类心血管事件,APTC2009荟萃分析显示：长期应用可降低冠心病患者各类心血管事件,非致死性卒中,血管性事件,全因死亡,非致死性心梗,0.5,1.0,1.5,2.0,P 0.001 35631 24,P值 n 研究数,P 0.001 36386 26,P 0.001 33253 20,P 0.001 35544 24,阿司匹林组更优,阿司匹
14、林组更差,Fundam Clin Pharmacol.2010 Jun;24(3):385-91,阿司匹林治疗ACS循证丰富，疗效确切,数百临床试验证明阿司匹林可预防ACS患者血管事件,ATT1994,ATT2002,ATT2009,ATC荟萃分析包含数百个临床研究。显示阿司匹林可预防ACS患者血管事件,其他抗血小板药物对冠心病治疗疗效并未超越阿司匹林,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.,CAPRIE 心肌梗死亚组：氯吡格雷冠心病治疗疗效并未优于阿司匹林,有利于阿司匹林,有利于氯吡格雷,RRR（）,人群 危险降低 95%CI
15、(%) P值 MI患者 3.7% 22.1-12.0 0.66 卒中患者 7.3% -5.7-18.7 0.26 PAD患者 23.8% 8.9-36.2 0.0028 全部患者 8.7% 0.3-16.5 0.043,N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,无差异,反思阿司匹林防治冠心病缘何其在急性期、长期二级预防中的基石地位无法撼动？,目录,从最新指南看阿司匹林在冠心病防治中地位 阿司匹林的循证证据 阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程 拜阿司匹灵精确肠溶，不良反应低,26,追本溯源：阿司匹林作用
16、于动脉粥样硬化全程，而非某一阶段,阿司匹林,抑制血小板激活 抑制血管炎症因子 抗氧化应激 保护血管内皮功能 促进NO释放,抑制平滑肌细胞增殖 逆转血管重构,减少斑块面积 稳定斑块,减少心血管事件,阿司匹林有效抑制血管炎症因子,Circulation 2002, 106:1282-1287:,阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖,Circulation 2000, 102:2124-2130,第4天，洗涤细胞，将培养基更换为不含水杨酸的生长培养基,阿司匹林有效延缓血管重构,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168,评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠(FFR)肾颈动脉血管重构的作用。（果糖餐大鼠(FFR)为代谢综合症试验模型） 大鼠随机分为4组，每组8只。其中对照组大鼠随意饮用食物和水；
