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1、2011年定点机构医保 政策培训,镇海社会医疗保险处 二一一年四月,宁波市城镇医保制度框架,职工医疗保险：用人单位职工、退休人员、灵活就业人员、失业人员,居民医疗保险：城镇户籍老年居民、非从业人员、婴幼儿及各类大中小学学生（不限户籍）,特殊人群医疗统筹：离休人员、二等乙级伤残军人、机关工作人员子女、离休人员配偶,住院医疗保险制度：不建个人帐户，享受住院和特病待遇,基本医疗保险制度：门诊住院双统筹,外来工大病医疗保险制度：不建个人帐户，享受住院和特病待遇，不计缴费年限,职工和居民医保待遇框架,门诊医疗待遇：采用通道式支付,住院医疗待遇：采用通道式支付,特殊病种医疗待遇：固定比例支付,居民医保：
2、自负段、共负段，医疗费3000元封顶,职工医保： 个人帐户段、自负段、共负段，医疗费不封顶,职工医保： 起付线、共负段，医疗费不封顶,居民医保： 起付线、共负段，医疗费20万元封顶,职工医保： 医疗费不封顶,居民医保：医疗费20万元封顶,职工医保：大额医疗费按年度实行综合减负,一、市区职工医疗保险主要政策,（一）职工医保统筹范围及参保与缴费 （二）个人医疗帐户和医疗待遇 （三）医保就医结算管理,（一）统筹范围、参保与缴费 关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知（甬政发2010年86号文件） 关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见（甬劳社医保2010年241号文件） 宁波大市6个区、
3、5个县（市）级医疗保险统筹。,城镇用人单位（包括各类企业、机关事业单位、民办非企业单位、个体工商户等）及其职工、退休人员为应参保对象； 灵活就业人员和失业职工由个人自愿参保。 用人单位职工医疗保险缴费基数根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年职工平均工资的300%，下限为60% 。,退休人员与所属单位在职职工一起参保，个人与单位均不缴费,（二）个人医疗帐户和医疗待遇 1、个人帐户 个人帐户资金在每年的5月1日凌晨，按4月份缴费的基数（退休人员按上年社平工资）一次性预划入12个月，预划入不足的，在次年4月30日个人帐户年度统算时补足，跨年龄段、退休时个人帐户应计入额度从次月起调整，年度统算
4、时补足。 参保人员中断（终止）缴费时，个人帐户多划入部分按实扣回。,公务员公补金缴费及个人账户计入部分：,个人帐户的用途： 当年帐户：用于支付普通门诊医疗费。 历年帐户： 1）抵扣门诊和住院自负段中个人自负部分、自负段超过后个人按比例承担部分； 2） 抵扣特殊病种治疗时个人按比例承担部分； 3） 还可用于抵扣门诊、住院、特殊病种治疗或医保定点药店购药时，使用乙类药、乙类服务项目的个人先自付部分费用，或转外地就医时个人先自付的5%、15%、20%部分费用。 4） 2010年5月1日后还可用于抵扣部分自费项目、自费药个人支付部分，如挂号费、片子费、计算机图文报告费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支
5、付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种。 5） 2011政策中增加在零售药店购买药械和医用材料 (血糖仪、血压计、体温计、听诊器等) 个人帐户资金还可用于到定点零售药店直接购买非处方药。,2、门诊医疗基本待遇,门诊处方外配：参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医后，也可持定点医疗机构出具的、加盖处方外配专用章的处方到定点零售药店购药，结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊就医待遇一致，定点医院应为其进行外配处方系统登记。 自负段调整：在职职工跨年龄段时，门诊自负段额度标准从次月起调整，在职职工退休后，门诊自负段额度标准从办理医保人员类别变更后的次月起
6、调整，实际自负额度已超出的，超出部分不再重新处理。,3、住院医疗基本待遇,起付线计算：年度内多次住院的，起付线按最高标准计算一次，首次住院（不包括转外地）低于2000元（不含自费）的，起付线减半。 年度累计费用计算：进行住院医疗费结算时，先扣除个人自费的费用，其余医疗费用累计后按分段计算（个人自费不进入年度医疗费累计）；个人自付不进入住院起付线累计，但进入起付线以后医疗费的累计。,4、特殊病种治疗项目医疗基本待遇 进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费单独计算，不分门诊或住院治疗形式，在职职工和退休人员个人承担均为10，其余由统筹基金支付。 （参加住院医疗保险和大病医疗保险的参保人员，享受住院医
7、疗和特病治疗待遇，不享受门诊医疗待遇。）,特殊病种治疗项目： 1、恶性肿瘤化疗、放疗； 2、重症尿毒症透析治疗； 3、属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗； 4、7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病； 5、系统性红斑狼疮综合治疗； 6、再生障碍性贫血综合治疗； 7、血友病治疗。,5、医疗待遇说明 （1）参保人员门诊、住院、特殊病种治疗项目治疗以及在购药时使用的乙类药品，个人先自付比例为3，个别药品个人先自付比例为10或20。 参保人员在社区卫生服务机构门诊、住院治疗时使用治疗高
8、血压、糖尿病、高血脂这三种慢性病的部分乙类治疗性西药，个人先自付比例1，具体药品品种共有61种。 （2）转外地就医医疗费个人自付5、15%、20%。医疗费计算时先在总医疗费中扣除自费及乙类药、乙类项目个人自付部分费用，再计算转外地就医个人自付部分。(未办手续的增加5%) （3）住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准（指门诊、住院和特殊病种的基本待遇）计算，连续住院满12个月时应结算一次。 （4）医疗费结算错误应在30天内重新结算，并按重新结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算。 （5）在职职工退休后，医疗费的个人承担比例，从办理医保人员类别变更手续后的次月起享受退休人
9、员待遇。 （6）机关事业单位工作人员参加公务员医疗补助的，在门诊、住院和特殊病种上述待遇基础上享受公务员医疗补助待遇。,6、职工医保综合减负办法 对患大病重病的职工医保参保人员实施综合减负办法，职工基本医疗保险参保人员年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，住院医疗保险和外来工大病医疗保险参保人员年度内住院及特殊病种治疗医疗费中，（个人自负+个人承担）医疗费累计在3000元以上部分可以减负补助。 年度内个人自负+个人承担医疗费累计在3000元以上2万元以下部分由大病救助金补助80%，2万元以上部分由大病救助金补助90%。 每年5月至次年4月期间结算的医疗费中（个人自负+个人承担）符合上述标准即
10、可减负补助，次年7月1日后补助资金划入参保人员的历年个人帐户中，如果参保人员需要提取补助资金的，可到市内工商银行各网点办理。,7、医疗保险基金支付范围 6类医疗费不属于医保基金支付范围： 1）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费； 2）未按规定就医、购药发生的医疗费； 3）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费； 4）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费； 5）出国、出境期间所发生的医疗费； 6）参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费。 参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理，不属于医保基金
11、支付范围。 （机关事业单位女职工享受公务员医疗补助的，生育医疗费由公务员补助金支付80%，采用专用记账单记账）,（三）医疗保险就医结算管理 1、就医结算 享受医保待遇后，参保人员应随带本人医疗保险证历本，选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。急诊住院未带证历本的，应在72小时内进行医保住院补登记。 发生的医疗费由个人帐户、统筹基金、大病救助金、公务员补助金支付的部分由医保机构与医院、药店结算，个人负担的4个部分由个人与医院、药店结算。,个人账户直接购买非处方药：参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户外购非处方药药品目录内的非处方药，每次购买总额
12、不超过100元。购买时使用本人医保证历本，先扣当年账户，再扣历年账户。 院外检查治疗：参保人员住院时符合规定的院外检查（治疗）医疗费可单独记帐，在职职工个人承担20，退休人员个人承担15。院外检查（治疗）费用不计入医疗费年度累计。,医疗费结算时个人负担的医疗费包括： 个人自费、个人自付、个人自负及个人承担4个部分。 1、个人自费A ：指医保基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录内的限定支付费用和超标准以上部分费用； 2、个人自付B ：指属于医保基金支付范围但先由个人支付一定比例的费用及转外地就医个人自付一定比例
13、的费用； 3、个人自负C ：指门诊自负段、住院起付标准内个人支付的费用； 4、个人承担D：指超过门诊自负段或住院起付标准以上部分由个人按比例支付的费用，及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用，院外检查（治疗）个人按比例支付的费用。,2、核准手续办理 参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续：,特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构名单 市区：宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波大学医学院附属医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波市保黎医院、宁波市中医院、宁波市妇女儿童医院、宁波市肝病医院、宁波市鄞州人民医院、解放军第一一三医院、宁波市镇海龙赛医院、宁波开发区中心医院、宁波市北仑区宗瑞
14、医院、宁波市泌尿肾病医院、宁波明州医院、宁波市第六医院、宁波市镇海区人民医院（宁波市第七医院）、宁波市第九医院、镇海炼化医院（仅限特殊病种治疗）、宁波三健医院（仅限特殊病种治疗）、宁波市镇海区中医医院（仅限特殊病种治疗）、宁波市眼科医院（仅出具转院证明）、宁波市精神病院（仅限精神病特殊病种治疗）、宁波市康宁医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）,慈溪：慈溪市人民医院、慈溪市妇幼保健院、慈溪市中医医院、慈溪市第二人民医院、慈溪市第三人民医院、慈溪市峙山医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明） 余姚：余姚市人民医院、余姚市中医医院、余姚市第二人民医院、余姚市第四人民医院、余姚
15、市第三人民医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明） 象山：象山县第一人民医院、象山县红十字台胞医院、象山县中医医院、象山县第三人民医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明） 宁海：宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县深圳中心卫生院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明） 奉化：奉化市人民医院、奉化市中医院、奉化市第二医院、奉化市妇幼保健院（仅出具转院证明）、奉化爱伊美医院、宁波市安康医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）,在上海、杭州等地指定的定点医疗机构名单 上海 上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海市新华医
16、院、上海市华山医院、上海市瑞金医院、上海市中山医院、上海市长海医院、上海市长征医院、上海市东方肝胆外科医院、上海市华东医院、上海市肿瘤医院、上海市精神卫生中心、上海市耳鼻喉科医院、上海市传染病医院、上海市妇产科医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市伽马刀医院、上海市仁济医院、解放军第四一一医院、解放军第四五五医院、解放军八五医院、上海市曙光医院、上海市岳阳中西医结合医院、上海市龙华医院、上海市第一妇婴保健院、上海市中医院、上海同济大学附属同济医院、上海市公共卫生临床中心、上海光华中西医结合医院、上海儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院,杭州浙江省人民医院、浙江医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、浙江省立同德医院、浙江大学医学院附属口腔医院、杭州市第一人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市中医院、解
