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1、5个为什么分析培训,品管科 2004年,2020/7/31,2,五个为什么分析定义,5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起 恰当地定义问题。 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 解释根本原因以防止问题重演。 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”）,2020/7/31,3,5个为什么分析 阿波罗13氧气舱爆炸,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,为什么爆炸会发生？,1970年4月13日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气,为什么会
2、被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,为什么中心被引爆?,绝缘被烧坏,为什么绝缘被烧坏?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,为什么氧气舱过热?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,为什么加热器没有被关掉?,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,为什么开关会失效?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气),为什么舱内没有完全被清空?,在前导系统测
3、试中插口管被震松了。,为什么加热器没有被关掉?,2020/7/31,4,5个为什么分析前期分析,5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表以及FMEA的图表，在不希望得到的结果发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在原因 在改进品质的努力中被用来使慢性浪费的原因理论化（也就是生成一项新的品质控制“区”） 常用做前期的错误验证 其他诊断技术（Juran的品质控制手册） 集体讨论 结构树 名义上的集体技术 相互联系程度 情节连接板 程序结果过程表 表格排列 距阵 因果图表（鱼骨） 对照单 力场分析 Pareto 分析 引力图表,2020/7/31,5,5个为什么分析问题的解决,5个为什么分析有助于
4、解决零星的品质缺陷引发的问题 5个为什么分析被用作一个的解决实际问题过程的一部分，即根源调查 一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5个为什么分析前完成 根源调查可能有时候要用到5个为什么分析，但永远不会受此限制 Delphi-E&C是指在所有需要5个为什么分析的调查里的“ 5个为什么问题的解决过程”中，他们的纠正和预防措施过程 5个为什么图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链（3个P） 为什么问题会发生？（各部分） 为什么问题会触及到顾客？（保护顾客） 为什么“体系”会失败？（过程）,2020/7/31,6,为什么要学习和使用5个为什么分析？,为什么要学习和使用
5、5个为什么分析？ 程序DE914.01（纠正和预防措施程序）已被更新并且会详细解释5个为什么分析的用法？ 为什么程序要更新？ 一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法和其他的详细的分析方法 例如，位于5个阶段的纠正措施过程中第3阶段的5个为什么文件是强制性的，它服务于丰田，五十铃，铃木， 本田(DE WI 914.01.01) Delphi-E&C需要一项5个为什么分析以响应每一个顾客的PR/R 为什么一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法？ 一些顾客已经发现5个为什么分析是解决供应商问题的一项有效工具 为什么顾客需要解决供应商问题？ 因为供应商偶尔出现的质量问题会影响顾客对生意的运作并且也会影
6、响终端顾客的满意度 为什么供应商会偶尔出现质量问题？,2020/7/31,7,问题的解决5个为什么的优点,满足顾客的需求 对已确定的问题根源做清晰的沟通 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 重视潜在的系统性问题 格式容易被所有人理解 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 因果会被概括成摘要而不需要技术细节 提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法 不是所有人都“十分精通” Red X战术(Shainin)和6个西格马术语 使将来的参考书和问题指南更容易理解 既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展,2020/7/31,8,问题的解决调查,首先理解形势 识别问题 研究症状 清晰正确地阐述问题（焦
7、点） 然后调查原因 “人类的智慧，对无数的物种和环境的复杂演练成现象的懵懂（不好意思，太深奥了，实在翻译不出来，抱歉） 托尔斯泰，战争与和平 X Y 战略（先猜测一个X，随后跟上一个科技手段） 常规方法：为什么-为什么，鱼骨，引力图表等等。 Y X 战略（观察对于X上聚焦的不同反应的变化） Red X 战略(Shainin)方法 继续超越物质的因果关系以便理解组织和行为上的因果关系 5个为什么分析 最后根据程序把5个为什么分析形成文件,2020/7/31,9,问题的解决5个为什么漏斗,教训,实际问题解决方式,2020/7/31,10,问题的解决例（1）,XYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1
8、 每个顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始运送零部件A2 顾客立即开始在装配厂检查问题 XYZ公司采用Red X战略(Shainin)技术来证明根源是一个在供应商的材料和生产熔炉之间相互作用的缺陷 在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用 XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM进度 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 但是顾客仍然不满意,2020/7/31,11,问题的解决例(2),顾客要求一项5个为什么分析：,但是，顾客仍然不满意,2020/7/31,12,问题的解决例(3),顾客想要知道为
9、什么问题永远不会发生在零部件A1:上,但是，顾客仍然不满意,2020/7/31,13,问题的解决例（4）,顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现:,但是，顾客仍然不满意,2020/7/31,14,问题的解决例（5）,顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生:,现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成。,2020/7/31,15,新需求程序DE914.01,把5个为什么过程作为对顾客强制性的服务 第四段：程序 5个为什么过程是一种执行方法，用它来确保某件事情内在深刻根源的分析。每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到根源被确定下来。 第三阶段根源是对根源的一种描述，这类根源应该
10、通过彻底的调查和分析被确定下来，例如：“5个为什么”分析， Shainin方法，实验设计（DOE）等等。这种描述可以指由供应商提供的一种相关的纠正措施报告。 注意：一些顾客需要“5个为什么”的用法或者其他明确详细的分析方法。详见DE WI 914.01.01,2020/7/31,16,新的需求 DE WI 914.01.01,请参考实用工作指导,2020/7/31,17,新的需求 DE WI FOR 914.01.01A,2020/7/31,18,5个为什么表格已完成的实例,请参考混合部分里的完整实例格式,2020/7/31,19,对5个为什么的评价,总的指导方针 要天真一些 要绝对的客观 不
11、要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 问题综述 分析是建立在供应商所看到问题的基础上的吗？ 对顾客所看到问题的分析进行汇报了吗？,2020/7/31,20,5个为什么的评价三个途径,原因能够被“因为我们能行”所代替吗？ （当决定纠正措施时这个很有用） 原因容易被理解吗？ 在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？ 这是由那些“为什么”所导出来的结果吗？ 这种路径会在供应商所处的封闭环境里导出一条回路来吗？ 每一条路径从头到尾都有一条真正的因果路径吗？ 当倒着读从原因到原因时路径有意义吗？（例如：我们做了这件事，因此那件事就发生了） 有没有什么证据和文件来证明
12、因果的有效性？,2020/7/31,21,对5个为什么的评价纠正措施,每一个纠正措施都会显示某条路径的根源吗？ 每个根源都有一项独立的纠正措施吗？如果没有，那么一项纠正措施应用于多个根源有意义吗？ 每一项纠正措施都是可行的吗？ 有没有哪些纠正措施会影响到顾客？如何对顾客解释它们？ 有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？ 有无法撤回的纠正措施吗？如果没有，那有适当的可用作牵制政策的纠正措施吗？,2020/7/31,22,个为什么评价得到的教训,问题是怎样被预见到的？ 这个信息是如何被执行的？ 正在犹豫中还是已开始执行？ 快要发现了吗？ 供应商那边的交错功能性？ 其他的呢？ 得到的教训有没有对顾客造成影响的？这些教训是如何交流和传达到其他领域里的？,2020/7/31,23,个为什么评价全面的,想法、原因、纠正措施或教训在避免的过程中有没有大的漏洞呢？ 有没有由顾客来承担而不是供应商去承担的更多的纠正措施呢？ 分析会说明整个事件吗？,2020/7/31,24,个为什么分析概要,个为什么对一些顾客来说是强制性的 丰田铃木 五十铃本田 DE WI 914.01.01为个为什么提供了详细的指导 个为什么分析不会代替那些根源调查性方法论，而是去补充它们 提示 个路径（简称为3-Ps） 在每个路径中争取做到至少个为什么分析 路径可以分割成多个路径从而产生不止一个原因,
