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贵州省人民医院新药临时请购申请单申请单编号:申请日期年 月 日申请科室申请医生药品通用名称剂型与规格药品零售价格药品生产厂家申 请 数 量申请数量为一个疗程治疗量。科主任承诺保证此次申请药品能如实给患者使用，保证不给医院造成损失。签字：申 请 理 由患者姓名、病案号、诊断 申请用药的循证医学依据：:科室讨论意见科主任审核意见 科主任签名 : 科室盖章药剂科审核意见 科主任签名 : 科室盖章院领导审核意见 医院领导签名 : 说明：一、科主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。二、科主任有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失。如发生医疗纠纷由科主任负责。三、凡是临时请购药品药剂科概不负责退换。四、药剂科一定要按照处方管理办法、医疗机构药事管理规定的相关规定进行审核。五、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。 贵州省人民医院 药事管理与药物治疗学委员会
