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1、甲状腺机能减退症的诊疗,甲减,甲减是由于甲状腺激素合成及分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减患病率为l左右，随年龄的增长而增加，以女性居多，晚期常表现为黏液性水肿。 近年来甲状腺疾病的发生率呈上升趋势，而甲状腺功能减退症(甲减)是大多数甲状腺疾病的最终转归。 于胚胎期或幼年起病者称克汀病或呆小病。,中枢性甲减,由于垂体TSH或下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)合成和分泌不足导致甲状腺激素合成减少，患病率0005，儿童病因多为先天性垂体、下丘脑发育不全及颅咽管瘤；成人多见于垂体肿瘤、卒中、席汉综合征、垂体手术或放疗后，或下丘脑肿瘤、炎症、出血等。 原发性甲减当FT4低于正常
2、时，血清TSH应大于10 mUL一，若此时TSH正常或轻度升高，应疑似中枢性甲减。,甲状腺是人体最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺激素在人体生长发育及物质能量代谢中发挥重要作用 T4全部由甲状腺分泌，每日合成90100 ug。 T3仅有20由甲状腺自身分泌，其余约80在外周组织中由T4脱碘转化而来，是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。 T3和T4分泌入血后99以上与特定的血浆蛋白结合，而只有未结合的游离型甲状腺激素对组织才有作用。,临床表现,低代谢症候群：低体温、畏寒、疲倦、乏力力，体重增加，行动迟缓，嗜睡、健忘。 特殊面容：虚肿、面色苍白、苍黄、鼻唇增厚。 皮肤及附属结构：粗糙、少光泽、干
3、厚、冷、多屑和角化，眉毛及毛发稀疏、干枯、脱落、 精神神经异常：记忆力注意力减退、理解力下降、反应迟钝 心血管：心动过缓、血压偏低、动脉硬化及冠心病、心律失常 消化系统：食欲减退、便秘、腹胀 生殖泌尿系统：性欲减退、阳痿、月经紊乱、不孕、尿潴留 甲状腺：肿大,显著症状：粘液水肿,生理情况下，甲状腺激素可以促进蛋白合成。分泌不足时蛋白合成减少，而组织间的黏蛋白增加，黏蛋白结合大量正离子和水分子，引起非凹陷黏液性水肿。 呼吸道：呼吸困难、胸水、呼吸衰竭 心脏：心包积液、心衰（甲减性心肌病） 粘液水肿性昏迷,治疗首选：左旋甲状腺素钠LT4,是一种合成的T4制剂，口服吸收率50一80，半衰期7 d，每
4、日1次口服，达到稳定血药浓度，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺约需46周。由于L-T4的吸收受食物的影响，故应在餐前l h或餐后23 h服用。该药吸收后部分在外周组织转变为L3，形成较稳定的T3，T4浓度，是目前治疗甲减的首选制剂。,左旋三碘甲状腺原氨酸L3T,口服吸收率90，吸收迅速，6 h起效，作用强，时间短，需分次服用，可使血中T3浓度骤然升高，对老年人及心血管病患者有较高危险性。 可诱发心绞痛及加重心力衰竭，一般不单独使用，仅用于某些诊断性试验及黏液性水肿昏迷的抢救。,甲状腺片,甲状腺片为猪和牛的甲状腺提取物，其内含T4T3的比值约为4：I（50 ug LT4/12.5ugLT3)，但其有
5、效成分随动物种类、其食物中含碘量等条件的影响变异较大 可引起高T3血症，至心率增快，心律失常，仅作为备选药物短期使用，心脏病患者不宜应用.,原发性甲减的替代治疗,永久性甲减需用甲状腺激素终生替代治疗。替代治疗总原则是个体化、从小剂量开始、逐渐增加剂量，达到有效剂量后长期维持。维持剂量可随病情变化及季节更替有所变动。,小剂量开始，逐渐加量。,药物加量至目标值所需时间要根据年龄、体重和心脏状态决定。 对于年龄50岁患者服用L-T4前应常规检查心脏状态，起始剂量一般2550 ugd，每12周增加25 ug，直至达到治疗目标。 老年人患者，尤其合并缺血性心脏病者起始剂量更少，12525 ugd“开始，
6、每24周增加12525 ug，有心绞痛及心动过速症状要及时减量，监测心电图，以免发生心肌缺血及心律失常，因药物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危险性远远高于甲减持续状态的危害性。,发育期青少年甲减替代治疗时应尽快达到有效剂量，以免影响生长发育。剂量一般为每日225 ug-kg“(理想体重)，如无心肺疾病，可开始即予此剂量给药，数日内血清T4可达正常范围，T3达正常范围一般需24周，血促甲状腺激素(TSH)浓度降低达正常范围约需68周，以后根据化验结果调整用药剂量。,LT4,成年患者LT4替代剂量为1618 ugkg一d一； 儿童大约20 ug-kg一d； 老年人则需要较低剂量，大约10
7、 ugkgd； 甲状腺癌术后患者需要剂量约为22 ugkgd， 抑制促甲状腺激素(TSH)低危者05 mUL；高危者01 mUL，以防止肿瘤复发。,甲状腺片,目前应用仍较普遍的，使用时同样从小剂量开始，起始剂量1020 mg，根据需要监测甲功进行调整，直至有效剂量，个体需要差异量较大，40120 mgd一不等。该药的甲状腺激素含量不恒定，T3T4比值较高，容易导致高T3血症。,甲减合并妊娠 积极治疗,甲减合并妊娠发生率约01 合并亚临床甲减约2一5。 在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎儿脑发育所需甲状腺激素主要来源于母体，母体甲状腺激素的缺乏可导致胎儿智力发育障碍。 妊娠过程
8、中发现的甲减92为亚临床甲减，甲减或亚临床甲减一经诊断，即予L-T。 20 ug-kgd一治疗。治疗目标及监测同上。,对妊娠前已确诊甲减的患者，应充分应充分替代治疗使甲状腺功能正常6个月后再怀孕。一般来说，妊娠期间，孕妇对甲状腺激素的需要量要增加30一50，达标时间越早越好(最好在妊娠8周内)。在整个妊娠期间，血清TSH水平应保持在2503 mUL，血清FT4保持在非孕妇女正常范围的上13水平，24周监测1次，调整LT4剂量。 TSH达标后，每68周监测1次， 一般需要剂量为20 ug-kgd“1。,中枢性甲减,中枢性甲减的治疗不能把TSH作为监测目标，而要维持血清TT4/FT4。在正常范围，
9、给药方法及原则同原发性甲减。 中枢性甲减的治疗建议维持血清FT4在正常范围的上13水平。 本病常有性腺、肾上腺受累，应注意询问相关症状，检查性腺及肾上腺皮质功能，如果合并肾上腺皮质功能减退，治疗时应先补充肾上腺皮质激素再予甲状腺激素，至少二者同时给药，以免代谢率增加诱发垂体危象,亚临床甲减,血清TSH升高而游离LT4T3正常且患者无明显甲减症状、体征的一种状态。 发生率60岁女性中可达20，74岁男性中可达16。其中TSH10 mUL“的占75，甲状腺自身抗体阳性的占50一80，大约每年3一18患者会进展为临床甲减。 是冠心病和动脉粥样硬化的独立危险因素,不是所有亚临床甲减均需替代治疗。,小于
10、45岁一定治疗 在老年人群中(8589岁)，亚临床甲减与低死亡率相关，并不影响他们的生活质量 一般来说，TSH10 mUL/1的患者，因其有较高的甲减发生率，且治疗后临床症状、肌肉功能、精神状态、生育能力及心功能均可改善，血脂明显下降，给予适当替代已无异议。 对于TSH水平在510 mUL/1的患者，是否治疗可参考以下情况：年轻、甲状腺相对大且甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(+)者、抽烟者、存在双向精神失常者、儿童、青少年、孕妇及不孕的妇女均应治疗。因甲减可加重精神失常，而抽烟是亚临床甲减进展为甲减的一个危险因素。治疗后TSH合适的目标值应低于正常上限。,补充甲状腺激素，重新建立下丘脑一垂体一甲状腺轴的平衡一般需要46周，故治疗初期，每46周检测甲功，调整LT4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要612月复查一次相关激素指标。,低T3综合征,低T3综合征并非甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态等使甲状腺激素(T。)在外周组织向T，转化障碍导致循环中甲状腺激素水平减低，也称为甲状腺功能正常的病态综合征，是机体的一种保护性反应。主要见于营养不良、精神性厌食、糖尿病、充血性心力衰竭、严重肝肾疾病等。 患者的基础疾病治疗恢复后，甲状腺激素水平可逐渐恢复正常，不需要给予替代治疗，因甲状腺激素不适当提高机体代谢率，可能带来副作用。,
