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1、大肠癌误诊中的 临床思维问题 刘振华 中国医院协会误诊误治研究会,一、概述,大肠癌是一个常见病，从技术层面讲，诊断并没有什么困难，但是临床误诊延误诊治现象却非常严重，是一个误诊率较高的疾病。也许人们会说，诊断学和鉴别诊断学已经把各种疾病的特征介绍得十分清楚，没有什么必要再从误诊方面来研究了，其实并非如此。各种类型的诊断学是集中了疾病典型症状之大成，所提供的是共性规律，而误诊的原因恰恰是忽略了个性的结果，这正是误诊研究的主要对象。结合本次会议的中心，就大肠癌误诊中的思维问题做如下讨论。,临床思维决定技术,就临床而言，临床思维虽然不是具体的医疗技术，但是它却直接影响和干扰着技术水平的发挥。在大肠癌
2、的研究中，关注基础、病因、流调者不在少数，但却存在忽视临床思维倾向。其实，临床思维是大肠癌早诊早治与避免误诊的重要因素。实践已经证明，诊断设备的更新并没有从根本上降低误诊率，到目前为止，大肠癌的延误诊治现象仍没有根本性好转。大肠癌是这样，其它病也如此。临床思维在历经几十年的临床实践后才受到应有的重视，这或许是因为思维源于实践。许多老一辈医学家都十分重视临床思维，特别是误诊经验的总结。,资料来源,本文统计了1996年以来的15篇文献，共报道接诊病例1008例，其中误诊733例，误诊率为45.6。其中报告青年人大肠癌的有5篇，共236例，误诊率为56.3，说明青年人大肠癌误诊率更高。本组数字与19
3、93误诊学出版时相比，平均误诊率没有明显的变化（41.5），而青年人大肠癌有明显的下降，当时是72.8，现在是56.3。二者相比说明，尽管近年来用于诊断大肠癌的设备和方法已有较大进步，纤维肠镜获得广泛普及，但是临床平均误诊率较高的现状并没有根本性的变化。,发病特点,从本文收集到的15篇文献看，青年人大肠癌有明显上升趋势，最小年龄仅15岁，最大年龄35岁，均数在26-30岁之间。在报告的236例中，发生的机率依次为黏液癌、腺癌、低分化癌，发生的部位以直肠、乙状结肠居多。,延误诊治情况,从文献中可以看出，大肠癌出现症状后1个月内确诊的仅有8%-10%,3个月内确诊的占25%,6个月内确诊的占64.
4、3%,从出现症状到确诊最长的达25个月,平均为6.8个月左右。在临床手术的患者中,5年生存率期患者为98.1%,期为68.4%，期为39.7%。如已经发生淋巴结转移,术后的5年生存率仅为10%左右。,二、误诊的范围,曾误诊为内外痔的占70%,其它依次为肠炎、菌痢、肠功能紊乱、消化道出血等。在1993年误诊学出版时,当时最多的误诊疾病是细菌性痢疾,占40%；而误诊为痔疮的占34%；误诊为溃疡型结肠炎的占15%。与十年前相比,前两位发生了变化,这可能是由于当时细菌性痢疾比现在发病率高。而目前随着各种抗菌素的应用,细菌性痢疾已不是临床上的常见病。所以当出现便血症状时,大多数误诊为痔。右半结肠及回盲部
5、癌由于早期缺乏症状,晚期常发生坏死和感染,常表现为体温、血象升高,局部出现包块、压痛,因此误诊为阑尾炎的仍然十分常见，在本组病历中约占10%左右，这和1993年的统计没有大的差别。,三、关于误诊率的分析,从文献报告的误诊率来看,差距较大,从8.4%到83.6%,这样的差距主要是由于作者所在的医院等级不同,专科医院和综合医院对专科疾病的认识存在着距离。另外还有一些文献是把患者以往就诊的过程和误诊的经历统计在其中,从报告的例数来看,数量也相差甚远,从几十例到几百例。上述事实表明，虽然文献是客观的资料,但是对不同医院的医生来讲,在借鉴这些文献时仍需要有选择性地加以参考。,四、早期诊断是关键,对大肠癌
6、的诊断应当强调首诊,因为大肠癌本身就是一个慢性疾病,在出现症状时多数已经有相当长的时间,如果首诊时没有及时地检查确诊，必然会导致患者辗转求医,延误诊断。就临床而言,无论肿瘤发生在什么部位,也无论是什么病理类型,早期确诊都是决定患者生存时间和生存质量的关键因素,也可以说是大肠癌临床诊疗工作的主要矛盾，争取到了早期确诊就争取到了良好的预后。,五、导致误诊的临床思维倾向,作者认为，在大肠癌的延迟诊断方面技术性因素较少,思维因素较多。因此,作者建议在研究大肠癌早诊、早治时应当把大肠癌诊断过程中的临床思维作为一项重要的内容。根据以往已报告的文献,其主要的临床思维偏差表现在以下几个方面:,1.满足于共性,
7、个性寓共性之中,但是共性并不等同于个性,用共性来考量个性时可能就会出现失误,这正是诊断学的理论缺陷。诊断学是集疾病的共性之大成,是总结了疾病的共性规律,而误诊恰恰是由于疾病的个性特征所决定的,这正是在已有诊断学的基础上又提出误诊学理论的基本原因和立足点。,2.拘泥于现象,临床上的现象并不完全反映本质,不等同于本质,本质是相对稳定的,现象则是流动的,容易变化的。现象露于外,容易被人感知到,而本质藏于内,需要经过分析、研究、判断等思维过程，才能把握住本质。现象只是本质的某一方面的具体表现。另外，现象还有假象问题,假象也是一种现象,是本质派生出来的自身的对立物,许多本质不同的疾病可以出现共同的疾病现
8、象。大肠癌就是如此，之所以容易发生误诊就是因为接诊者常常满足于现象,如出血、腹泻、黏液便等。,3.思维定势,定势是一个心理学上的概念，或者称为“心向”，是指人们在认识事物时由一定的心理活动所形成的某种状态，影响或决定本类的后续心理活动的趋势，或形成的现象。定势,作为一种思维倾向,形成的原因是多方面的,首先是反复接触某种相同的疾病现象,用同样的诊断和处理方法获得成功,这种情形出现次数越多,在大脑中的印象就越深刻,也就越容易形成定势。大肠癌就是这样，它的几个主要症状如:腹泻、便血、黏液便都是其它一般性消化道疾病最常见的，也是人们最熟悉的症状表现。无论是医生和患者,都对这些症状习以为常,所以人们说障
9、碍在于已知,正是这些熟悉的症状,麻痹了人们的思维。,4.习惯与经验,经验可以使医生有效地把握临床主动权,获得正确的诊断和治疗的技巧,因此正确的经验是医生的智能财富。但是经验也有两面性,经验和思维是两回事,如果仅依赖于经验而不再深入地进行临床思维,或者用经验代替临床思维，就极易出现偏差。因为经验与临床思维是两个关系密切，而又相对独立的环节。有了经验之后,一旦依赖经验、贫于思维就可能成为认识的障碍。大肠癌的误诊在一定程度上大多数是接诊者简单的，或者说是盲目地重复经验的结果。,六、避免误诊的思维方法,误诊是由自身固有规律的，它不纯粹是一个技术问题，关键在于如何使用技术、知识和经验。这里重点介绍避免误
10、诊的思维方法。,1.见微知著,黄帝内经中把医生分为两个层次“上工”与“下工”。“上工”指比较优秀的医生；“下工”是指一般的医生。同时，还有明确的考核标准，上工守神，下工守行。“神”是指无形的东西，“行”是指已经出现了器质性病变。在素问四气调冲大论中说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，犹渴而掘井，斗而铸锥，不亦晚乎。”守神就是尚未形成病变的时候就发现，如一旦形成病，治疗就已困难。无论何种肿瘤都是一个慢性疾病，如果能在未形成病变之前就发现，那当然是最好的。古人都要求如此，现代医生有各种先进的设备，更应当如此要求。当然，理想不等于现实，但是从思维方法
11、上讲应当这样要求，去千方百计的发现一些微小的变化，提高警惕，及时发现。这就是见微知著。扁鹊望齐侯之色，仲景为王仲宜诊病的功夫值得借鉴。,2.审验明确,审验有审查验证之意,这是我国古代思想家韩非子提出的一种认识事物的方法,他主张审名实而论是非,凡事要亲自地验证,再做结论。据说观察这个词就来自于审验,观察必须具体,不带主观成分,观察要全面系统,观察包括查看、体验和测量。观察还包括审查验证的含义,在对一个有便血、黏液便症状的患者进行诊断时,只要接诊者亲自观察一下大便，或者做一个指诊，有70%甚至90%的直肠癌都可以确诊，这个过程实际上就是一个审验。然而遗憾的是，这一重要环节在大肠癌的误诊病例中往往被
12、大多数接诊者省略了。,3.溯本穷源,溯本穷源是与拘泥与现象相反的思维方法,因为疾病现象常常是多因多果的,同样的疾病表现可能来自不同的病因,不同病变部位和不同的病理损害。要明确的认识疾病的本质,必须透过现象深入本质,也就是说要穷源。如果一个接诊者面对患者所出现的症状能够用溯本穷源的思维方法去指导临床行为,一定要弄清楚每个症状产生的原因、部位和性质的话,相信大肠癌的误诊肯定会大大减少。大肠癌是这样,其它疾病也是如此。,4.勤于思考,思考是临床诊断过程中十分平常的事,但是思考作为一个十分重要的认识环节,往往是被忽略的,因此是不是勤于思考往往成为左右医生是否发生误诊的重要原因。是否勤于思考，有人把它当
13、作一个工作态度问题,实际上也是一个认识方法问题。不勤于思考的人容易以已知的现象为满足,不再继续研究,所以在临床工作中也发现不了相互矛盾或不合逻辑的问题,似乎不存在什么疑点。而勤于思考者则不然,他不满足于现状,总是把注意力放在病情变化中的疑点上,力争推理正确、诊断符合实际、立论无懈可击。在采取诊断、治疗的每一步之前都反复思考,做到三思而后定。在大肠癌的诊断过程中,如果比较重视思考这一环节,再及时地应用有关检查,肯定会有效地避免误诊的发生。,七、避免误诊的措施,1、加强直肠癌有关知识的宣传普及,使医生和患者充分了解直肠癌发病规律及早期的特点，提高他们的警惕性，这是最重要的避免误诊的措施。实际上，已
14、经出现症状的直肠癌患者多数已不属于早期,因此要发现早期患者应该对高危人群建立连续观察的健康档案,定期地筛查。,2、大肠癌患者由于发病部位不同,其早期症状有显形和隐匿性两种。显形症状大家比较熟悉、容易忽略,而隐性症状缺乏典型性和规律性,容易不被重视。因此,对不典型的隐性症状者应该及时地应用实验室检查方法,如癌胚抗原TSGF隐血实验，对阳性患者进行追踪检查。,3、强调首诊负责制,对出现相关肠道症状的患者，首诊后一定要及时复诊,对首次治疗无效的患者复诊时应及时做系统的肠道检查，这是十分必要的。 4、指诊是简单有效的诊断方法,在误诊的患者中,70%以上没有行指诊。如果把指诊作为常规检查,90%的直肠癌都可以发现。 5、文献报告中有多原发灶的病例,为了避免漏诊,一旦行结肠镜检,就应该是全结肠检查,切莫以发现一个病灶为满足,而漏掉另一处病变。 6、对已经有临床症状，经检查发现有肠道内息肉、溃疡、慢性炎症等病变者，应该严格建立定期随访制度，在治疗的同时,严密观察其变化。,谢谢大家！,
