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1、呼吸困难的判别及处理,协和医院呼吸科,呼吸困难,呼吸困难? 主观：空气不足、呼吸费力 客观：呼吸频率、深度、节律的异常,病 因,呼吸系统疾病 各种心衰 中毒 血液病 神经精神因素,病例一,女，32岁，反复咳嗽、喘息2年余，加重入院 多家医院诊断支气管哮喘，但治疗不佳 神志清，双肺可及双相干罗音 胸片未见明显异常,补充资料,体检：可见三凹征,吸气性呼吸困难,见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻,吸气性呼吸困难,特点：吸气相困难 典型：三凹征 three depression sign,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,呼气性呼吸困难,小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱 常见于哮喘
2、、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音,混合性呼吸困难,特点：吸气与呼气均感费力 原因：广泛性肺部病变 常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等,病例二,男性，55岁，腹部手术一周后 突发气促一天，咳、痰血，不烧 半卧位，双肺未及罗音，下肢轻度水肿 胸片：右肋膈角变钝、余未见异常；SpO2下降,补充资料,下床活动后出现 P2A2，剑突下心脏搏动增强 血气：I型呼衰 EKG：肺性P波 B超：右心大，肺动脉增宽,PE、PTE、DVT,PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。,气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵,肺栓塞,肺血栓栓塞症,DV
3、T,99,90,1,危险因素,原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。 继发性 创伤骨折 外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管,慢性静脉功能不全 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 口服避孕药、雌激素 吸烟、肥胖 急性心肌梗死,PTE的临床表现,血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛,PTE的诊断方法,根据临床情况疑
4、诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法)：为阴性排除指标 超声检查：心脏、下肢 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE CTPA 、 MRPA 、 PAA PTEDVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影,血气、 D-D二聚体,动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞,DDimer 敏感性92100，特异性40 43左右 若D -Dimer 0.5mg/L，可基本除外急性PTE ELISA是较为可靠的检测D -Dimer 方法,胸片,区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局
5、部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病,CTPA直接征象,直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张,螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA),CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但SCTA检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) 能
6、同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：9097 特异性：9098 定位诊断准确率94,12月29日,02-12-17,来源： 阜外医院,“马赛克”征,急性PTE的处理,一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE特殊处理,PTE的抗凝治疗,原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有PTE和 DVT 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素
7、 使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令）,PTE的抗凝治疗,抗凝药物 普通肝素 首剂 80IU/Kg, iv. 2 4 h 后再以1 8IU/Kg / h iv drip. 连续8 10 天. 监测 APTT 为对照组的 1.5-2.5 倍. LMWH (速壁林) 5天 50 59kg 0.5ml H 60 69kg 0.6ml H 70 79kg 0.7ml H 80 89kg 0.8ml H 华法林 首剂 15mg 次日 5 10 mg. 维持量 3.5 5 mg. 3 6 个月, 监测 PT(1.5-2.5)或INR(2-3),病例三,女性，6
8、5岁，腹部手术后2天 胸闷、呼吸困难半天 肢冷，R 20次/分，双下肺少许湿罗音 SpO2下降，监护仪显示血压：130/80mmHg,补充资料,无尿 12hr 脉搏细数，血压测不出(手动血压计),？,病 因,呼吸系统疾病 循环系统 左或右心衰、心包压塞、血管栓塞 中毒 血液病 神经精神因素,支气管哮喘与心源性哮喘的区别,病例四,女性，60岁，反复喘气、咳嗽半年，偶有进食、吞咽困难 端坐位，双肺呼吸音减弱，偶干罗音 肺CT：双肺纹稍多，SpO2下降 血气：II型呼衰,补充资料,神清语利，矛盾呼吸 CT：胸腺增大 新斯的明试验,病 因,呼吸系统疾病 各种心衰 中毒 血液病 神经精神因素,咯血的判别
9、及处理,协和医院呼吸科,咯血Hemoptysis,定义: 喉及以下呼吸道的出血, 经口排出者#,咯血 呕血 鼻出血 口腔出血,吐血,咯血的病因,支气管疾病:支扩,肺癌 肺部疾病:肺TB,肺炎等 心血管疾病:二狭，肺A高压，高血压等 其他: 血液病, 传染病#, 子宫内膜异位症#,表3. 咯血与呕血的鉴别,年龄: 青壮年:肺TB,支扩,二狭 40岁以上大量吸烟史：肺癌 咯血量 小量:500ml/d#,临床表现（1）,咯血颜色 鲜红: 肺TB,支扩,肺脓肿 铁锈红: 大叶性肺炎等 粉红色泡沫样: 肺水肿# 暗红: 二狭 砖红胶冻样:克雷伯B肺炎,临床表现（2）,咯血的处理,一般处理：休息、镇静、止咳、患侧卧位 中大量咯血 垂体后叶素：18-20u缓慢静滴，孕妇、高血压、冠心病、心衰、甲亢禁用 酚妥拉明：10-20mg缓慢静滴，需监测血压 凝血止血药,咯血窒息的处理,在大咯血时，突然停止咯血，气促、面色苍白、紫绀、烦躁，或意识丧失 立即体位引流：头低脚高位 气管切开或插管,
