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1、病毒性心肌炎的辨证论治长春中医学院附属医院 黄永生因病毒感染而引起的心肌炎症，可局限于心肌某一部位，或弥漫及整个心肌、心包及心内膜，通称为病毒性心肌炎，可为原发性或继发性，临床常呈现急性、慢性或隐性过程，因心肌炎性改变而影响心肌的生理功能，故常发生心悸、胸闷、气短、心脏增大、心律不齐和心力衰竭等症状。近年来由于大量抗生素的广泛应用，风湿性心肌炎有明显下降的趋势，而病毒性心肌炎则较10年前上升了10倍以上，严重危害着人们的健康，特别是青少年、儿童及壮年人。病毒性心肌炎根据发病的特点属于祖国医学的“温病”范畴，根据临床表现的特点又分属于祖国医学的“心悸”、“心痛”、“虚劳”等内科疾病的范畴。临床表
2、现发病前1-3周有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等；发病时见心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、恶心、头晕、咽痛。可有心脏增大，第一心音减弱、，各种心律失常或心力衰竭。病因病机风热或湿热邪毒经口、鼻或胃肠侵入肌体，繁衍聚毒，渗入营血，直犯心体而发。病机关键邪毒犯心诊断标准成人依据1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会诊断参考标准，儿童依据1994年威海会议修订标准。辨证论治一、 邪毒犯心主症：心悸、高热、伴有咽痛、有汗、恶寒、舌红苔薄白，脉浮数或促。治法：解毒护心，佐以养阴。方药：大青叶25g 板蓝根25g 山豆根15g 贯众15g 柴胡15g 黄芩15g 生石膏50-l00g（先煎） 葛根15g 僵蚕1
3、0g 牛蒡子15g 射干15g 麦冬15g 玄参15g 水煎服加减：高热不退，用石膏，儿童250g, 成人500g, 砸碎，单煎二次，收取溶液装暖瓶备用，渴即饮之，退热迅速。二、气阴两虚主症：心悸、胸闷、疲乏、气短、失眠、易惊恐、手足心热、舌淡红、苔薄白，脉弱或细弱或沉弱。治法：益气养阴、安神镇静。方药：生脉散加味生晒参l0g 麦冬15g 五味子10g 黄芪20g 黄精15g 丹参15g 紫石英15g 炒枣仁30g 夜交藤30g 黑芝麻30g 炙甘草10g 龟板30g 鳖甲30g 水煎服。三、气阴两虚偏血虚阴虚主症：心悸、胸闷、疲乏、气短、失眠、易惊、手足心热、心烦、午后潮热、便干、舌红少苔或
4、无苔，脉细数或促或弦细数。治法：益气养阴、养血安神。方药：生脉散合黄连阿胶汤生晒参10g 麦冬30g 五味子15g 黄芪20g 黑芝麻30g 百合30g 白芍30g 黄连10g 阿胶15g（烊化） 鸡子黄1枚（搅于药中服） 磁石50g 珍珠母50g 紫石英15g 水煎服。加减：脉数疾（窦性心动过速）加生黄精100g或加龟板30g 鳖甲30g 磁石50g 云母石50g 珍珠母50g。四、气阴两虚偏气虚阳虚主症：心悸、胸闷、疲乏、气短、失眠、易惊、手足心热、纳呆懒言或畏寒肢冷, 舌淡红、苔厚白, 脉缓、迟。治法：益气养阴，佐以温阳方药：生脉散合保苓汤（我科）红参5g 麦冬15g 五味子10g 黄芪
5、30g 桂枝10g 茯苓15g 大枣8枚 淫羊藿15g 补骨脂15g 炙甘草10g 水煎服。加减：畏寒肢冷加仙茅、巴戟天, 频发室早加白附子、僵蚕、全蜕。上述三个证候均可静脉点滴参麦注射液，同时口服“芪冬颐心口服液”。五、气阴两虚 气滞血瘀主症：气阴两虚证加胸闷痛，颜面晦暗无光泽，或颜面白光白眼圈黎黑，舌隐青或有瘀斑，脉结代或涩。治法：益气养阴 理气化瘀方药：生脉散合血府逐瘀汤生晒参10g 麦冬15g 五味子10g 郁金15g 丹参15g 黄芪10g 当归15g 红花10g 川芎l0g 赤芍15g 青皮10g 广皮10g 香附15g 水煎服。六、气阴两虚 痰浊中阻主症：气阴两虚证加舌体胖大有齿
6、痕，苔白腻，脉弦滑或沉滑。治法：益气养阴 化痰通络方药：生脉散合导痰汤生晒参l0g 麦冬15g 五味子10g 陈皮15g 半夏l0g 茯苓15g 胆星l0g 枳实15g 石菖蒲15g 远志15g 甘草5g 水煎服 上述二证中气滞血瘀者，除静点参麦注射液外要加用丹参注射液或刺五加注射液, 痰浊中阻者需待舌苔消退后再静点参麦注射液。七、心阳虚衰主症：心悸、胸闷或心痛、神疲乏力、气短自汗、畏寒肢冷、面色青白、浮肿、甚而倚息不得卧，舌质淡或隐青，舌体胖，苔薄白而滑或滑腻, 脉沉缓、迟涩、缓滑或结代。治法：扶阳救逆，镇心安神方药：参附龙牡汤 红参10g 桂枝15g 炙甘草30g 制附子15g（先煎） 黄
7、芪25g 丹参25g 龙骨50g 牡蛎50g 橘络10g 珍珠母50g 茯苓50g 水煎服。严重者出现心阳虚脱（心源性休克），死亡率80%以上。我科曾成功抢救一例“暴发性心肌炎合并心源性休克”病人，现简单介绍如下：郭xx，女性，25岁。于98年6月4日由急诊收入院。主诉：心悸、胸痛1天。追间患者3天前曾有“上感”病史，曾静点青霉素治疗，入院时查体：T36. 5，P110次分 , R25次分, BP12/9kPa。患者神志清楚,一般状态尚可。心界叩诊正常，心率110次分，第一心音低钝，心律尚规整。心电图示：、avF及Vl、V2导联ST段抬高，I、V4、V5、V6导联ST段下移，T波倒置，肢导低电
8、压，无病理性Q波,化验：AST1380u/L, LDH6710uL, Ck895uL, Ck-MB110uL,-HBDH2405u/L。经诊查排除“急性心肌梗塞”，诊断为“病毒性心肌炎急性期”。给予参麦注射液静点，并配以芪冬颐心口服液，24小时持续低流量吸氧及心电监护。6月5日19时患者突然出现呼吸困难，伴有汗出、肢冷、烦躁，心电监护示心率118次/分，血压30/0mmHg 。立即给予参附注射液50m1静推，血压升至500mmHg，23:30时患者冷汗自出，四肢厥冷，口唇发绀，再次予参附注射液50m1静注，并另开静脉通路给予参附注射液100ml兑入50%葡萄糖500ml维持静点, 同时给予多巴
9、胺40mg，间羟胺18.9mg3支静点，血压升至8060mmHg，6月6日0: 30时又予参附50m1静注，4:15时患者呼吸困难再次加重，不能平卧，立即给予氨茶碱0.25g静注，又予毒毛K0.125mg静注，病人呼吸渐平稳，测血压为90 / 70mmHg, 汗出减轻，四肢转温。后经3天升压药维持静点，其间每4小时静推一次50m1参附注射液，连用48小时后血压稳定，撤掉间羟胺、多巴胺，继用参附注射液维持静点72小时后撤掉，病人休克状态完全纠正。6月29日复查心肌酶各项指标均恢复正常。心电图示：下壁心肌劳损，肢导低电压。病人无不适感觉。 该病例属急性突发性病毒性心肌炎合并心源性休克情况, 病情危
10、重。该患者的成功抢救，说明中药参附注射液在危重病人的抢救过程中起到了回阳救逆的关键作用，我们的经验是给患者直接静推参附注射液50ml，然后视血压情况可连续静推，或改为持续静点，待患者血压稳定，四肢转温，说明抢救获得成功。转归及预后本病初期为温热邪毒犯心，既有心体受损，灼津伤液，又有邪毒侵犯营卫之象，故在急当宣透邪毒的同时，要时刻顾护心之阴血的损伤。宣透邪毒也是护阴，只要治疗恰当及时，邪去心安，正损易复。如若宣透邪毒不利，邪毒壅盛，化热伤阴，津血大伤，阴损及阳，迅即心阳衰微而现危证，这是病毒性心肌炎急性期需时刻警惕的一种变化，预后不好。病毒性心肌炎在急性期经积极恰当的治疗，大多数患者预后良好，但
11、仍有一部分患者病程迁延不愈，转为慢性阶段，以心之气阴两虚最为多见，在气阴两虚中以偏阴血虚者居多，张伯臾教授认为“因温邪时毒，伤人阴血津液为其常，阳气耗损为其变。临床初起辨证为阳气偏虚者，经益气温阳为主治疗后，转为偏阴血虚者，屡见不鲜。阳气虚易效，而阴血虚最难治，此符合温热病中后期多见阴血津液亏损的一般规律”。故认为恢复期心肌炎以补阴为重点，益气温阳为其次，养阴贯彻始终。阴血复，阳气敛，病得痊愈。如若辨证不确，治疗失误，不但心体用俱伤，而肺脾肾因失心血濡养，其气已伤，痰浊瘀血等病理产物接踵而至，阻塞经络，又加重心伤。在此虚损的基础上，已无卫外之能，外来之温热邪毒又不断侵及，使疾病反复加重而不愈，
12、终至危候，预后不良。在此阶段如能权衡其标本缓急，亦可收效。总之，病毒性心肌炎之预后与其脏腑亏损程度及标证治疗当否，有密切关系。【预防与护理】病毒性心肌炎的预防和护理十分重要。首先要预防感冒。风为百病之长，善行而数变，常挟温热之邪毒从口鼻而入。咽喉为肺系之门户，邪毒入侵，首当其冲，逆犯于心。所以随着咽炎的治愈，心肌炎恢复期症状可以减轻以至消失。因此我们认为咽炎一日不除，则病毒性心肌炎一日不辍，所以要特别注意咽炎的治疗。为此，我们研制了心肌炎1号，专门解决咽炎的问题。其次要饮食有节，起居有常，忌食辛辣刺激食品及烟酒，以食易于消化，含有大量维生素和蛋白质之食品为宜。如在食疗方面多吃莲子羹或间用猪心加党参、红枣炖吃。切勿过劳，保证一定的休息和睡眠。轻症患者，可适当活动，重症患者，需卧床休息，以防突变，另外，还要保持心情愉快，避免情志内伤。总之，病毒性心肌炎防治的关键是控制病情的发展，改善心功能，使其尽早恢复为度。
