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1、学 海 无 涯 1 其他制度其他制度 值班制度值班制度 1、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例 行和突发事宜。及时处理上级的指示和紧急通知，如遇特殊 及重大问题必须请示当天值班的院领导解决。 2、各科室的业务问题应由各科值班人员或科主任解决，若 出现跨科问题而需及时处理的，由总值班进行协调或裁决。 3、值班时间内接待和处理的问题，都需认真做好记录（包 括值班者和值班领导签字），上班后将情况及时向有关科室 进行交班。 4、凡中层以上管理人员均参加总值班。 5、因出差或休假不能值班者，应由所在科室安排人员代班。 6、值班人员必须坚守岗位，不得坐在各自的办公室内，不 得擅自离开。值班时
2、间不许带小孩及家属，不准闲杂人员在 值班室内逗留或看电视。 7、必须按时交接班，搞好室内卫生，防止物品丢失。 门诊部工作制度门诊部工作制度 1、在院长领导下，负责做好门诊全部管理工作。 2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加 强信息反馈，提高服务质量。 3、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、 学 海 无 涯 2 安全、工作有序。 4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析， 发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作 措施。 5、健全和落实好本部门各项规章制度。 6、建立本部门大事记。 7、严守工作岗位，每日检查开诊情况。 8、加强医德医风建设，搞
3、好门诊病人满意度调查，进行分 析改进工作措施，提高服务水平。 病案管理制度病案管理制度 一、日常管理 (一)病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 (二)凡出院病案，应于病人出院后 24 小时内全部回收到病 案室。 (三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。 二、病案保管制度 (一)严格执行病案院内交接制度。 (二)住院病案不外借。 (三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (五)严守病案资料保密制度。 (六)住院病案原则上要永久保存。 学 海 无 涯 3 三、病案供应制度 (一)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查
4、 阅。 (二)提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须 借出时经领导批准。 (三)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经 科主任批准。 (四)下列情况可提供病案，但必须于当日归还。 1尸体解剖。 2核对标本。 3医疗纠份(经院长批准后，可提供复印材料)。 安全保卫制度安全保卫制度 一、重要科室及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬 锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟， 不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险 品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。 二、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数 额，现金、有价票证一律放入保险柜。 三、
5、住院病员和陪护人员携带物品出院时凭出院证。发现可 疑问题，要及时通知总值班人员协同处理。 四、夜间值班人员对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑 学 海 无 涯 4 人员，要盘问检查，对犯罪分子要及时报送公安部门。 五、各科室必须按要求安全用电，发现隐患及时处理。 门诊收费处门诊收费处工工作作制度制度 1、收费处负责办理门诊病员的交费工作。 2、收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼， 坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁 难。 3、收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减 少病员排队等候时间。 4、收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱 收唱付，当面点
6、清。 5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、 日结，填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。 6、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款 手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间 只要手续完备，任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。 7、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收 费否则追查处理。 8、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意 安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。 9、汇总会计必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金 送存银行，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及 学 海 无 涯 5 挂号票据，要做到
7、“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要 随时查清做出登记，报请领导处理。 注射室工作制度注射室工作制度 1、凡各种注射治疗应按处方和医嘱执行。对可能引起过敏 的药物，必须按规定做过敏试验。 2、严格执行查对制度，注射前必须两人核对药物和注射证。 3、密切观察注射后的情况。发生注射反应或意外，应及时 进行处置，并报告医师。 4、严格执行无菌操作规程，操作时应带好口罩、帽子。器 械要定期消毒（无菌包每周消毒一次），保持消毒液的有效 浓度，注射应做到每人一针一管。 5、药品、器械要定点放置，定期检查，用后及时补充，过 期更换。 6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 7、室内每天消毒，每月采样培养，
8、结果要有记录。 注射室消毒隔离制度注射室消毒隔离制度 1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌 操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒 液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在消毒液中，消毒后送规 定地点登记处理。 学 海 无 涯 6 3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。 医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过 8 个/cm2。 4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射 60 分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细 菌总数不超过 500 个/cm2。 5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射
9、，所用物品器械 单独处理。 6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二 次。 7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。 8、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持 24 小 时有效。 治疗室工作制度治疗室工作制度 1、经常保持室内清洁，每做完一项处理，要及时清理。各 种医疗用具，使用后均应消毒。 2、治疗室用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。 3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交 接手续。 损坏物品及时报告护士长登记， 按规定赔偿或报损。 严格交接班制度，每月清点一次物品。 4、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。 5、毒、限、剧药品、贵重药品
10、应加锁保管，严格交接班。 学 海 无 涯 7 6、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴 口罩、帽子。 7、无菌持物钳浸泡液每周更换二次，头皮针、静脉导管需 一人一针一管。 8、用过的注射用具浸泡消毒，清理后送指定地点集中处理。 9、对无菌用品必须注明灭菌日期。超过一周者，重新灭菌。 10、每月做细菌培养一次。 治疗室消毒隔离制度治疗室消毒隔离制度 1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、 清洁区与污染区，有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整 齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。 2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无 菌物品时，应严格执行无
11、菌操作原则。 3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫 外线照射消毒，并有登记，消毒液喷雾等措施，每月作空气 培养一次，细菌总数不得超过 500 个/m3。 4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换 消毒一次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继 续使用时，应无菌保持 24 小时有效。 5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、 针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送规定 的地点统一处理。 学 海 无 涯 8 6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。 7、用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与 消毒容器应配套使用，一容器一器械
12、，并浸泡在 1/22/3 处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。 8、特殊感染、乙肝 HpsAg（+）病人所用针头、针管、输液 器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。 换药室工作制度换药室工作制度 1、严格执行无菌管理制度，无关人员不得入内。 2、一切换药物品需保持无菌（固定敷料除外），每日更换 一次，并注明灭菌日期。超过一周者，重新消毒。灭菌溶液 （生理盐水和呋喃西林等）超过三天，要更换。 3、器械浸泡液每周更换一次。 4、对清洁和污染伤口，要分先后，并在固定位置处理。 5、特殊感染不得在换药室处理。 6、换药物品每周大消毒一次，室内消毒每日一次，每月做 一次细菌培养。 7、无菌包应注明消毒日
13、期，有效期为一周。 院内感染管理制度院内感染管理制度 1、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法， 中 华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法 的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内 感染管理工作。 学 海 无 涯 9 2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员 为监测对象，统计住院病人感染率。 3、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及 重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学 监测，督促检查预防院内感染工作。 4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如 实登记院内感染病例，杜绝漏报。 5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和
14、人员反馈信息， 采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将 院内感染率控制在 10%以内。 6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结 果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。 7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作 的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 8、拟定全院各科室控制感染管理计划并组织具体实施。 9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指 导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教 育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 首诊负责制度首诊负责制度 1、第一次接诊为首诊医师，
15、首诊医师对患者的检查、诊断、 学 海 无 涯 10 治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅 助检查和处理，并认真记录病历。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病 情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施 抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会 诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同 或安排医务人员陪同护送； 如接诊医院条件所限， 需转院者， 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组 织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权， 任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或 副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医 师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次； 主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时 负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处 理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检 学 海 无 涯
