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1、学 海 无 涯 1 *医院医院 科室质量管理台账科室质量管理台账 科室：科室： 时间：时间： 年度年度 *医院医院 科室质量管理台账目录科室质量管理台账目录 一一、医疗质量控制活动登记本、医疗质量控制活动登记本： 二、二、急危重症抢救记录本：急危重症抢救记录本： 三、三、危重疑难病例讨论记录本：危重疑难病例讨论记录本： 四、四、死亡病例讨论记录本：死亡病例讨论记录本： 五、术前讨论记录本：五、术前讨论记录本： 六、六、科务会记录本科务会记录本 七、七、业务学习、培训记录本业务学习、培训记录本： 八八、危急值接获登记本：危急值接获登记本： 九九、业务查房反馈登记本业务查房反馈登记本： 十十、医疗
2、差错登记本：医疗差错登记本： 学 海 无 涯 2 *医院 医疗质量控制登记本 科室医疗质量控制小组成员科室医疗质量控制小组成员 组长： 质控医师： 成员： 科室质控小组职责科室质控小组职责 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任 是科室质量控制第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范 并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、 核心制度的落实及医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、
3、质量缺陷 问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控科室质控小组工作小组工作制度制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查， 开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科 学 海 无 涯 3 室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月 组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对 核心制度执行情况进行检查，
4、提出整改措施并实施。 （ ）月份科室医疗质量控制活动记录 检查时间 记录人 主持人 参加 人员 重点 自查 内容 1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房； 4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论； 5、危重患者抢救；6、临床输血管理； 存在 问题 改进 措施 效果评价 质控医师 科主任 *医院 急危重症抢救记录本 学 海 无 涯 4 危重危重患者患者抢救制度抢救制度 一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密 观察，详细记录。结束后要认真总结经验。 二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、窒息、 严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等
5、，均属 抢救范围。 三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急 诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务处组织实 施，院领导亲临现场指导。 四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医 师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指 令性收容。 五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工 呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，抢救中的口头医 嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。 六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的 知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签
6、字。 七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后 6 小 时内如实补记，并加注明。 八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检 查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时 学 海 无 涯 5 使用。 学 海 无 涯 6 危重患者抢救记录表 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 临床诊断 抢救开始 时间 抢救结束 时间 抢救结果 参加 抢救 人员 姓名 职称 病情变化情况： 抢救经过： 记录人： 年 月 日 时 分 学 海 无 涯 7 *医院医院 危重疑难病例讨论记录本危重疑难病例讨论记录本 危重疑难病例讨论制度危重疑难病例讨论制度 一、
7、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入 院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。 二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且 复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院讨论。 三、科室内讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持， 科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。 四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问 题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结 与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查 后记入病程记录。 五、讨论记录内容： 1、时间、地点
8、、主持人、参加人员。 2、经治医师报告病历。 3、讨论目的。 4、讨论意见（每人发言记录） 。 5、结论或主持人意见。 6、记录者签名。 学 海 无 涯 8 疑难（危重）病例讨论 姓名 性别 年龄 科别 住院号 时间 地点 主持人 记录人 参加人员 讨论目的 1、对本病例的诊断、治疗；2、目前存在的问题，针对存在问 题所采取的措施；3、可能出现的意外情况、并发症及预防措 施、疗效评估等。 *主管医师汇报病情： *医师： *主治医师： *副主任医师： *主任医师： 主持人意见小结： *医院医院 学 海 无 涯 9 死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 一、凡住院
9、死亡包括入院不足 24 小时死亡和已经住院但未来得及办好 住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例讨论会。 二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例 24 小时内进 行。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。 三、讨论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时 请有关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小 结。 四、死亡病例讨论程序： 1、讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录； 2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原 因； 3、讨论内容应包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作 中的不足和经验教训，是否争取尸检等；
10、五、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查 后，归入病案； 六、死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保存备查。 死亡病例讨论 学 海 无 涯 10 姓名 性别 年龄 科别 住院号 时间 地点 主持人 记录人 参加人员 讨论目的 1、对死亡原因的判定；2、评价诊断治疗及其他相关行为；3、 可总结的经验及应吸取的教训，制定提高和改进措施。 *主管医师汇报病情： *医师： *主治医师： *副主任医师： *主任医师： 主持人意见小结： *医院医院 术前病例讨论记录本术前病例讨论记录本 学 海 无 涯 11 术术前前病例病例讨论制度讨论制度 一、中等以上手术都应进行术前病例讨论。特
11、别是病情较重，基础病较 多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和 特殊身份病人手术必须讨论。 二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依 据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、术 中可能发生的问题及对策、术中用血的选择、术后主要治疗及护理措施等简 明扼要地汇报，进行逐一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人 选。 三、讨论会由主管医师记录，按“病案书写基本规范”要求书写术前讨 论记录。 四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属，并签署手术 同意书。 术前病例讨论 姓名 性别 年龄 科别 住院号 时间 地点
12、主持人 记录人 参加人员 （手术医师、麻醉医师、责任护士） 讨论目的 术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范 学 海 无 涯 12 措施及术后观察事项、护理要求等。 *主管医师汇报病情： *医师： *主治医师： *副主任医师： *主任医师： 主持人意见小结： 签名： *医院医院 科务会记录本科务会记录本 科务会管理制度科务会管理制度 一、科务会内容： 1、传达贯彻医院、公司以及上级卫生行政部门的各种会议精神； 学 海 无 涯 13 2、组织本科室人员学习政治理论、有关法律法规、业务知识等； 3、研究科室年度工作要点、阶段工作计划、培训计划等； 4、通报根据规定不需要在科务会上研
13、究的其他行权事项； 5、其他需要科务会讨论、研究、决定的事项； 三、科务会根据需要随时召开，每周最少一次； 四、科务会由科室全体人员参加，科室工作人员如遇特殊情况不能参加，科 务会主持人应将会议议题通知未参加人员并征求意见。 五、科务会议题由主持人提出； 六、科务会实行科主任负责制。在对议题进行充分讨论的基础上，由科主任 作出最后决定。 七、参加科务会的人员应当按时出席会议，因故不能出席会议的，须向科主 任请假； 八、科室工作人员必须认真执行科务会决定，不得擅自改变。如在实际执行 中遇到问题需要改变原决定的，应当提交科务会重新讨论决定； 九、科务会记录要详实。会议记录包括： 1）、会议名称；2
14、） 、会议时间地点；3） 、会议议题；4） 、会议主持人； 5） 、出席与缺席会议人员姓名；6） 、会议记录人；7） 、会议讨论发言记录， 要记录每位与会人员发言及不同意见及争论；8） 、会议决议及通过决议的情 况。 十、会议记录要归档保存备查。 科务会科务会记录本记录本 时 间 地 点 主持人 记录人 科务会主要内容 学 海 无 涯 14 参会人员签名： 科务会科务会记录本记录本 时 间 地 点 主持人 记录人 科务会主要内容 参会人员签名： *医院医院 业务学习培训记录本业务学习培训记录本 学 海 无 涯 15 业务学习制度业务学习制度 一、临床、医技科室业务学习，两周至少一次，具体时间根据各科室情 况进行安排。 二、学习内容以“三基” 、诊疗指南、操作规范、新技术、新知识培训 及相关法律法规为主。 三、科室做好业务学习、培训记录，个人做好业务学习笔记，医务处定 期检查并抽查个人学习笔记。 业务学习、培训记录本业务学习、培训记录本 时 间 地 点 主持人 记录人 学习主要内容 参会人员签名： 学 海 无 涯 16 业务学习、培训记录本业务学习、培训记录本 时 间 地 点 主持人 记录人 学习主要内容 参会人员签名：
