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学 海 无 涯 1 附着式升降脚手架旁站监理记录表 工程名称： 编号： 日期及气候： 工程地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间： 机械型号： 生产厂家： 安装高度： 拆装单位： 施工情况： 安全员：在岗 脱岗 指挥人员在岗：是 否 特种工人数 （1） 现场特种操作人员人证相符 ：是 否 （2） 已进行安全技术交底，被交底人员均签字确认 ：是 否 （3）施工下方设置警戒区且有人看守 ：是 否 （4）安全防护措施到位 ：是 否 （5）正确使用安全防护用具 ：是 否 （6）主体结构砼强度达到支撑对荷载的要求 ：是 否 （7）施工过程基本按照审批的专项方案施工 ：是 否 （8）其他： 监理情况： （1）产品合格证、产品使用说明书已具备 ：是 否 （2）装拆单位资格证、安装合同和安全生产责任书已具备 ：是 否 （3）专项装拆方案审批程序符合要求 ：是 否 （4）升降作业前施工单位已按脚手架升降作业前检查表上内容检查到位， 符合要求并作好记录 ：是 否 （5）升降作业后施工单位已按脚手架升降作业后检查表上内容检查到位， 符合要求并作好记录 ：是 否 （6）其他： 发现问题： 处理意见： 施工企业： 项目经理部： 安全员（签字） ： 年 月 日 监理企业： 项目监理部： 旁站监理人员（签字） ： 年 月 日
